בכל שנה, בבתי חולים ברחבי העולם, מגיעים חולים עם זיהום שנראה שגרתי לחלוטין – דלקת בדרכי השתן, זיהום בפצע ניתוח, דלקת ריאות – ומגלים שהאנטיביוטיקה שאמורה לרפא אותו פשוט לא עובדת. החיידק שגרם למחלה למד להתגונן, והתרופות שהיו בעבר קו ההגנה הראשון הפכו לחסרות ערך מולו. זה לא תרחיש עתידני אלא מציאות יומיומית, והיא אחד מאיומי הבריאות הגדולים והשקטים של זמננו: עמידות לאנטיביוטיקה.
הסטטיסטיקה העולמית מפכחת. לפי ארגון הבריאות העולמי, עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה הייתה אחראית באופן ישיר לכ-1.27 מיליון מקרי מוות ברחבי העולם בשנת 2019, ותרמה לכ-4.95 מיליון מקרי מוות נוספים. בארצות הברית מדווחים מרכזי הבקרה והמניעה של מחלות (CDC) על יותר מ-2.8 מיליון זיהומים עמידים ועל יותר מ-35,000 מקרי מוות בכל שנה. בישראל, לעומת זאת, הקרב הזה מנוהל כבר קרוב לשני עשורים – ובחלק מהחזיתות הוא אפילו מצליח לבלום את הגל. הכתבה הזאת מסבירה מה זה בעצם "חיידק על", איך התפרצות שהבהילה את העולם הולידה כאן מערך בקרה לאומי, ומה הנתונים מבתי החולים מספרים על מצב העמידות בישראל.
מה זה בעצם "חיידק על" ולמה אנטיביוטיקה מפסיקה לעבוד
הכינוי העממי "חיידק על" מתאר חיידק שפיתח עמידות לכמה סוגי אנטיביוטיקה בבת אחת, ולעיתים גם לתרופות שנשמרות כקו הגנה אחרון. כדי להבין איך זה קורה, כדאי לזכור עיקרון פשוט מהאבולוציה: אנטיביוטיקה אינה "מחזקת" חיידקים, אלא בוררת ביניהם. בכל אוכלוסייה של חיידקים יש שונות טבעית. כשמכניסים אנטיביוטיקה, החיידקים הרגישים מתים – אבל אלה שבמקרה נושאים מוטציה שמגינה עליהם שורדים, ממשיכים להתרבות, ותופסים את מקומם של המתים. תוך דורות ספורים, שנמשכים אצל חיידקים דקות עד שעות, האוכלוסייה כולה יכולה להפוך לעמידה.
לחיידקים יש גם קיצור דרך מסוכן במיוחד. בניגוד לבני אדם, שמעבירים גנים רק לצאצאיהם, חיידקים מסוגלים להעביר ביניהם קטעי גנים גם "לרוחב" – כולל בין מינים שונים – באמצעות מקטעי DNA ניידים הנקראים פלסמידים. משמעות הדבר היא שגן עמידות שהתפתח בחיידק אחד יכול לקפוץ לחיידק אחר לגמרי בתוך גופו של אותו מטופל. כך הופכת העמידות מבעיה מקומית לתופעה שמתפשטת במהירות.
מה שמאיץ את כל התהליך הזה הוא שימוש-יתר ושימוש שגוי באנטיביוטיקה: מרשמים מיותרים לזיהומים נגיפיים שהאנטיביוטיקה ממילא לא פועלת נגדם, שימוש בענף החקלאות ובגידול בעלי חיים, והפסקת טיפול באמצע. כל חשיפה מיותרת היא עוד הזדמנות לחיידקים העמידים להשתלט. בבתי חולים, שבהם מרוכזים חולים במצב קשה, מכשור פולשני ושימוש נרחב באנטיביוטיקה, נוצרת קרקע פורייה במיוחד להתפשטות – ולכן שם מתנהל עיקר הקרב.
הסיפור הישראלי: איך התפרצות ה-CRE ב-2006 הולידה מערך בקרה לאומי
הפחד הגדול ביותר בעולם הזיהומים הוא ממשפחת חיידקים בשם Enterobacterales – ובהם חיידק המעיים השכיח קלבסיאלה פנאומוניה (Klebsiella pneumoniae) – שפיתחה עמידות לקרבפנמים. הקרבפנמים הם משפחת אנטיביוטיקה עוצמתית שנשמרת בדרך כלל למקרים הקשים, כשתרופות אחרות כבר נכשלו. חיידק מסוג זה, המכונה בקיצור CRE (Carbapenem-Resistant Enterobacterales), מותיר לרופאים מעט מאוד אפשרויות טיפול – ולכן זיהום בו מסוכן במיוחד.
ישראל למדה זאת בדרך הקשה. בשנת 2006 פרצה במדינה התפרצות ארצית של קלבסיאלה עמידה לקרבפנמים, שהתפשטה בין בתי החולים בקצב מדאיג. באותה תקופה עמידות כזו כמעט לא נראתה מחוץ לארצות הברית, וההתפרצות הישראלית הפכה לאחת המתועדות בעולם. בתגובה, ב-2007 הקים משרד הבריאות מערך לאומי לבקרת הזיהום – צוות ייעודי שקבע נהלים אחידים לכל בתי החולים: איתור פעיל של נשאים, בידוד פיזי שלהם, צוות סיעודי נפרד לטיפול בהם, ביקורות באתרי הטיפול ומשוב יומי על עמידה בנהלים ישירות למנהלי בתי החולים.
התוצאות היו דרמטיות. במחקר שפורסם בכתב העת Clinical Infectious Diseases בשנת 2011 דיווחו החוקרים כי לפני ההתערבות עמד שיעור ההידבקויות החדשות בבתי החולים על 55.5 מקרים לכל 100,000 ימי אשפוז, וכי עד מאי 2008 – בתוך כשנה מתחילת המהלך – צנח השיעור ל-11.7 מקרים בלבד לכל 100,000 ימי אשפוז. במילים אחרות: מהלך לאומי מתואם הצליח לחתוך את קצב ההידבקות ביותר מ-75% ולעצור מגמת עלייה מתמשכת. זהו הבסיס שעליו נשען מערך הבקרה הישראלי עד היום.
המספרים מבתי החולים: מי עמיד למה
ההצלחה בחזית ה-CRE אינה מספרת את כל הסיפור. תמונה רחבה יותר עולה ממחקר ארצי שבחן את מגמות העמידות בישראל בשנים 2014-2017 והתפרסם בכתב העת Antimicrobial Resistance and Infection Control ב-2019. הוא ממפה חזית מורכבת, שבה יש הישגים לצד נורות אדומות בוהקות.
שיעור העמידות בקרב בידודים קליניים בישראל. נתונים: Dickstein ואחרים, 2019.
הבשורה הטובה נמצאת דווקא בחיידק שהצית את ההתפרצות. שיעור העמידות של הקלבסיאלה לקרבפנמים נותר נמוך ויציב לאורך התקופה, ונע סביב 4% (4.6% בתחילת התקופה מול 4.0% בסופה, ללא שינוי מובהק) – עדות לכך שמערך הבקרה הלאומי ממשיך להחזיק את הקו. גם בחיידק פסאודומונס אארוגינוזה (Pseudomonas aeruginosa) נרשמה יציבות עם נטייה קלה לירידה בעמידות לקרבפנמים, מ-16% ל-13%.
אבל שתי חזיתות אחרות מדליקות נורה אדומה. העמידות של חיידק המעי השכיח E. coli לצפלוספורינים מהדור השלישי – משפחת אנטיביוטיקה נפוצה מאוד – עלתה באופן מובהק מ-29.5% לכ-32%. מכיוון שמדובר בחיידק שגורם לחלק גדול מזיהומי דרכי השתן בקהילה, כל עלייה כזו נוגעת ישירות לרפואה היומיומית. הנתון המדאיג ביותר שייך לחיידק אצינטובקטר באומני (Acinetobacter baumannii): שיעור העמידות שלו לקרבפנמים נותר גבוה במיוחד ויציב בטווח של 75-80%. זהו חיידק שמאיים בעיקר על חולים קשים ביחידות טיפול נמרץ, והעמידות הכמעט-מוחלטת שלו הופכת אותו לאחד האתגרים הקשים ביותר בבתי החולים.
מדוע כל זה חשוב למטופל הבודד? מחקר שנערך בבית החולים רמב"ם בחיפה והתפרסם ב-2023 באותו כתב עת סיפק תשובה חדה. החוקרים מצאו כי מטופלים שנשאו CRE אובחנו בזיהום קליני בשיעור גבוה פי 1.7 מזה של קבוצת ביקורת דומה (יחס סיכויים משוקלל של 1.65). כלומר, נשאות של חיידק עמיד – גם בלי תסמינים – אינה עניין תיאורטי: היא מגדילה בפועל את הסיכון להתפתחות זיהום ממשי בהמשך האשפוז. עם זאת, המחקר גם מצא כי הנשאות עצמה לא נקשרה לעלייה בתמותה בטווח של שנה.
שישה דברים שהציבור יכול לעשות כדי להאט את העמידות
הנטייה הטבעית היא לחשוב שעמידות לאנטיביוטיקה היא בעיה של בתי חולים ורופאים בלבד. אבל שימוש נבון באנטיביוטיקה בקהילה הוא חלק בלתי נפרד מהמאבק. על בסיס ההנחיות של ה-CDC ושל ארגון הבריאות העולמי, הנה שישה צעדים מעשיים:
קחו אנטיביוטיקה רק על פי מרשם רופא. אנטיביוטיקה פועלת נגד חיידקים בלבד, ואינה עוזרת נגד נגיפים. הצטננות, שפעת ורוב כאבי הגרון נגרמים מנגיפים – ואנטיביוטיקה במקרים אלה רק תזיק ותתרום לעמידות בלי כל תועלת.
אל תלחצו על הרופא לרשום אנטיביוטיקה. אם איש המקצוע מעריך שאין בה צורך, זו החלטה רפואית ולא קמצנות. בקשו במקום זאת המלצות כיצד להקל על התסמינים בזמן שהגוף מתגבר על הזיהום בעצמו.
קחו את התרופה בדיוק לפי ההוראות. מינון, תדירות ומשך הטיפול נקבעים על ידי הרופא לפי סוג הזיהום. אל תשנו את המרשם על דעת עצמכם ואל תדלגו על מנות.
לעולם אל תשתמשו בשאריות ואל תתחלקו בתרופה. אנטיביוטיקה שנותרה מטיפול קודם, או כזו שנרשמה לאדם אחר, אינה מתאימה בהכרח למצבכם, והשימוש בה מגדיל את הסיכון לעמידות. אל תאחסנו אנטיביוטיקה "ליום סגריר".
מנעו זיהומים מלכתחילה. שטיפת ידיים סדירה, הכנת מזון בתנאים היגייניים והתרחקות מאנשים חולים מפחיתים את הצורך באנטיביוטיקה מלכתחילה. כל זיהום שנמנע הוא מרשם שלא נכתב.
הקפידו על חיסונים בהתאם להמלצות. חיסונים מונעים חלק מהמחלות החיידקיות והנגיפיות, ובכך מצמצמים את השימוש באנטיביוטיקה. זו אחת הדרכים היעילות והפחות מדוברות למאבק בעמידות.
צעדים אלה משתלבים בתמונה רחבה יותר של רפואה מונעת ואחריות אישית על הבריאות – בדומה לחשיבות של איתור מוקדם וניטור של גורמי סיכון שקטים, או של הימנעות מהרגלים מזיקים כפי שעולה בדיון על השפעות העישון האלקטרוני על בריאות הציבור בישראל.
שאלות ותשובות
האם מותר להפסיק אנטיביוטיקה כשמרגישים טוב? לא על דעת עצמכם. תחושת השיפור מגיעה לרוב לפני שהזיהום חוסל לגמרי, והפסקה מוקדמת עלולה לאפשר לחיידקים ששרדו – בדרך כלל העמידים שבהם – להתאושש ולהתרבות. עם זאת, בשנים האחרונות מומחים מדגישים שגם נטילה ארוכה מהנדרש חושפת את הגוף לחיידקים עמידים שלא לצורך, ולכן הכלל העדכני אינו "תמיד לסיים את כל הקופסה" אלא לקחת את האנטיביוטיקה בדיוק למשך הזמן שהרופא קבע. אם אתם מרגישים טוב ותוהים אם אפשר לקצר את הטיפול, זו שאלה לרופא – לא החלטה עצמאית.
האם עמידות עוברת מאדם לאדם או רק מתפתחת אצלי? שתי האפשרויות נכונות, וזה בדיוק מה שהופך את העמידות לבעיה ציבורית ולא רק אישית. מצד אחד, שימוש באנטיביוטיקה בגופכם יכול לברור ולטפח חיידקים עמידים אצלכם. מצד שני, חיידקים עמידים – ואפילו גנים של עמידות בלבד – יכולים לעבור בין בני אדם, למשל דרך מגע, משטחים או במסגרת אשפוז. משום כך, ההתנהגות של כל אחד משפיעה גם על סביבתו: שימוש מושכל באנטיביוטיקה והיגיינה טובה מגנים לא רק עליכם, אלא גם על מי שסביבכם.
מקורות
- Antimicrobial resistance – Fact sheet – World Health Organization, נובמבר 2023.
- Antimicrobial Resistance Threats in the United States, 2019 – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
- Containment of a Country-wide Outbreak of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae in Israeli Hospitals via a Nationally Implemented Intervention – Schwaber M.J. ואחרים, Clinical Infectious Diseases, אפריל 2011.
- Trends in antimicrobial resistance in Israel, 2014-2017 – Dickstein Y. ואחרים, Antimicrobial Resistance and Infection Control, יוני 2019.
- Clinical significance and burden of carbapenem-resistant Enterobacterales colonization acquisition in hospitalized patients – Hassoun-Kheir N. ואחרים, Antimicrobial Resistance and Infection Control, נובמבר 2023.
- About Antibiotic Use – Be Antibiotics Aware – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).