כשהביטוח הסיעודי מפסיק להיות ביטוח: הדוח שחושף מי באמת משלם על הסיכון

באוגוסט 2024 יצאה כללית שירותי בריאות, קופת החולים הגדולה בישראל עם כ-2.6 מיליון מבוטחים בביטוח הסיעודי הקבוצתי שלה, במכרז פומבי למציאת חברת ביטוח חדשה שתפעיל את הפוליסה. אף חברת ביטוח לא הגישה הצעה. אף אחת. עבור מוצר שמשמש כמעט מחצית מאזרחי המדינה, זהו אולי הנתון המדהים ביותר שממחיש עד כמה עמוק המשבר – ומעטים מהמבוטחים עצמם יודעים שהוא בכלל קיים.

ישראל בנתה, כמעט בטעות, את שוק הביטוח הסיעודי הגדול בעולם ביחס לגודל האוכלוסייה: כ-5 מיליון בני אדם, בערך חצי מהמדינה, מבוטחים בפוליסה סיעודית קבוצתית שנמכרת דרך קופת החולים – מעבר לגמלת הסיעוד הממשלתית האוניברסלית של הביטוח הלאומי. אין למודל הזה מקבילה במדינה אחרת בעולם. ועכשיו, לפי דוח מיוחד שפרסם מבקר המדינה מתניהו אנגלמן ביוני 2026, המערכת הזו נמצאת בתהליך התפרקות של ממש: רפורמה מ-2018 שהייתה אמורה, לפי אגף התקציבים באוצר, להוסיף כ-1.3 מיליארד שקל בשנה לעלות גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי – הוסיפה בפועל 14.1 מיליארד שקל בשנה, פי עשרה מהתחזית. התוצאה: מועד האפסת קרן הסיעוד של הביטוח הלאומי הוקדם מ-2044 ל-2035.

איך תחזית שגתה פי עשרה

הרפורמה שהתחילה את כל הסיפור הזה – החלטת ממשלה 3379 מינואר 2018 – הרחיבה את גמלת הביטוח הלאומי משלוש רמות סיעוד לשש, אפשרה תשלום כספי במקום שירותים בעין, והתירה לבני משפחה לשמש כמטפלים בשכר. באותה שנה בדיוק קבעה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון בחוזר 2018-1-12 שחברות הביטוח הפרטיות שמפעילות את הפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים יצטרכו להסתמך על קביעת הביטוח הלאומי לגבי מצב התלות של המבוטח, בלי לבצע בדיקה עצמאית משלהן – מה שייבא ישירות לתוך הקרנות הפרטיות כל עלייה בשיעורי האישור של הביטוח הלאומי עצמו.

והשיעורים האלה זינקו בצורה חדה. מספר מקבלי גמלת הסיעוד מהביטוח הלאומי קפץ מכ-180,000 בנובמבר 2018 לכ-392,000 ב-2025 – עלייה של 118%, בעוד שאוכלוסיית גיל הפרישה גדלה באותה תקופה ב-17% בלבד. שיעור בני גיל הפרישה שמוגדרים כזקוקים לסיעוד עלה מכ-16% (יציב במשך שנים) לכ-30% עד 2025, וצפוי להגיע לכ-34% עד 2030 אם המדיניות לא תשתנה. לפי השוואה של ה-OECD שמצוטטת בדוח המבקר, יותר מ-30% מבני 65 ומעלה בישראל מקבלים טיפול סיעודי – יותר מכפול מהממוצע ב-OECD, שעומד על כ-12% בלבד, ובמקום השני בעולם אחרי ליטא, למרות שישראל צעירה יחסית לרוב מדינות הארגון.

המספר החד ביותר בדוח: לפי חישובי מבקר המדינה, הרפורמה של 2018 לבדה אחראית לכך שתאריך האפסת קרן הסיעוד של הביטוח הלאומי הוקדם ב-6.3 שנים.

מאבחנים בטלפון, לא ליד המיטה

חלק מרכזי מהבעיה, לפי הדוח, הוא איך בכלל קובעים מי זכאי לסיעוד. שיעור האבחונים שהביטוח הלאומי מבצע באמצעות מסמכים ושיחות טלפון, במקום ביקור בית פנים אל פנים, זינק מ-0% ב-2007 לכ-25% ב-2019, ל-70% בתחילת מגפת הקורונה, ל-89% ב-2021 ועד ל-97% ב-2024 – רק כ-1% מהאבחונים בוצעו באותה שנה במפגש אישי. לפי נייר עמדה של ה-OECD מיוני 2025 שמצוטט בדוח המבקר, ישראל היא המדינה היחידה בארגון שקובעת זכאות לסיעוד כמעט לחלוטין בלי מגע פנים אל פנים – וה-OECD ממליץ במפורש לשנות את השיטה.

לתוצאה יש מחיר מדיד: אבחונים שמבוססים על מסמכים אושרו בשיעור גבוה בכ-16 נקודות אחוז מאבחונים במפגש אישי, לפי מדגם של 65,655 בקשות מ-2021. ובהשוואה ישירה – 10,523 זוגות אבחונים מקבילים בין הביטוח הלאומי לבין אחיות גריאטריות של קופת חולים, שנעשו בהפרש של 30 יום זה מזה בין 2018 ל-2024 – ציון הביטוח הלאומי היה גבוה בממוצע ב-1.7 רמות סיעוד מתוך שש. ב-75% מהזוגות המקבילים, הביטוח הלאומי דירג את המטופל גבוה יותר; וב-82% מהמקרים שבהם קופת החולים קבעה שהאדם כלל לא סיעודי, הביטוח הלאומי עדיין סיווג אותו כזכאי. העלות המוערכת של הפער הזה למערכת כולה: כ-9.5 מיליארד שקל בשנה.

הביטוח שבו החברה לא מסכנת שקל אחד

ואז מגיע השינוי שהופך את כל הסיפור מבעיה תקציבית לבעיית צרכנות: מדצמבר 2023, כשחברת הביטוח שהפעילה את הפוליסה של כללית התרתה שהיא תפסיק לחדש את החוזה בגלל דלדול הקרן, נאלצה רשות שוק ההון לצמצם את התשלום המקסימלי לסיעוד בבית מ-5,500 ל-5,000 שקל בחודש – ובאותה נשימה לבטל לגמרי את חלקן של חברות הביטוח בסיכון, שעד אז עמד על 20%. מאותו רגע, כל שקל שמשולם למבוטח סיעודי בקבוצה מגיע מקרן משותפת שמומנת אך ורק על ידי המבוטחים עצמם. חברת הביטוח, למרות שהיא זו שמוכרת לכם את הפוליסה וגובה מכם פרמיה, לא נושאת בשום סיכון פיננסי. עובדה שלפי מבקר המדינה לא מופיעה בשום גילוי ציבורי שהצוות שלו הצליח לאתר.

בדצמבר 2024 הוחמרה הזכאות עוד יותר: הרף לקבלת גמלה עלה מצורך בעזרה ב-3 מתוך 6 פעולות יומיום ל-4 מתוך 6, וגם בוטל (החל מ-2027) הסעיף שחייב חברת ביטוח להמשיך ולכסות מבוטחים גם אם החליטה לא לחדש את החוזה. באוגוסט 2024, כאמור, יצאה כללית למכרז חדש – ולא קיבלה אף הצעה. במקביל, אצל מכבי, שמבטחת כ-2.1 מיליון איש, החברה המבטחת בחרה לא לחדש הסכם, ומנורה מבטחים – שכבר מנהלת את הפוליסות הקבוצתיות של לאומית ומאוחדת – השתלטה גם על התיק של מכבי. כך נוצר מצב שבו חברה אחת מנהלת כ-45% מכלל שוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים בישראל.

מי צעיר מדי בשביל שהביטוח שלו יהיה משתלם

מבקר המדינה גם חישב משהו שרוב המבוטחים כנראה לא יודעים על עצמם: לפי המודל האקטוארי של המבקר, מבוטח בגילי 46 עד 48 מקבל תשואה שנתית שלילית מהפוליסה – בין מינוס 1,300 למינוס 1,600 שקל בשנה, כלומר משלם יותר משהוא יכול לצפות לקבל בחזרה – בעוד שמבוטח בגילי 81 עד 85 מקבל תשואה חיובית מובהקת, בין 4,200 ל-4,700 שקל בשנה. במילים אחרות: הפוליסה בנויה כך שהצעירים מסבסדים את המבוגרים, וזה בדיוק התמריץ שיכול לגרום למבוטחים צעירים ובריאים לפרוש מהתוכנית ולהצטרף מחדש רק כשהם באמת זקוקים לה – מה שעלול לרוקן את הקרן בדיוק בשביל מי שהיא הכי אמורה להגן עליו.

הפער שהפוליסה לא סוגרת

ואז יש את השאלה הכי פרקטית: כמה זה עולה בפועל. לפי דוח 2026 של עמותת רעות, המצוטט ישירות בדוח המבקר, טיפול סיעודי בבית יכול לעלות למעלה מ-10,000 שקל בחודש, וטיפול מוסדי נע בין 13,000 ל-23,000 שקל בחודש. מול זה, התקרה של פוליסת הביטוח הקבוצתית עומדת על 5,000 שקל בחודש לסיעוד בבית או 10,000 שקל למוסד – ורק למי שהצטרף לפני גיל 49; מי שהצטרף מאוחר יותר מקבל פחות. הגמלה המקסימלית של הביטוח הלאומי, ברמה השישית והגבוהה ביותר, עומדת על כ-7,238 שקל בחודש למי שמעסיק מטפל ישראלי – עדיין רחוק מעלות הטיפול המוסדי, ובקושי מכסה את הטווח התחתון של טיפול בית. לא פלא ש-81% ממקבלי הגמלה בוחרים לקבל אותה, כולה או חלקה, כתשלום כספי ולא כשירות בעין, ו-78% בוחרים בטיפול אישי בבית – ניסיון לגשר על פער שהמערכת עצמה לא סוגרת.

שני רגולטורים, משבר אחד, שום הסכמה

הממצא המוסדי המרכזי בדוח המבקר הוא ששני גופים שונים מפקחים על אותו מוצר בלי תיאום ביניהם: רשות שוק ההון מפקחת על חברות הביטוח כגופים פיננסיים, ומשרד הבריאות מפקח על קופות החולים שמפעילות את הפוליסות – ובין יוני לאוגוסט 2023 השניים פשוט לא הצליחו להסכים על איך לפתור את משבר כללית, כשמשרד הבריאות אסר במפורש על כללית להסכים להעלאת הפרמיות שדרשה רשות שוק ההון. המבקר קובע חד וחלק שמדובר במוצר היברידי עם "לא את היתרונות של ביטוח ציבורי ולא את היתרונות של ביטוח פרטי": אין גוף מדינתי שמבטח את הסיכון, כמו בגמלה ציבורית אמיתית; אין חברה שנושאת בסיכון פיננסי או חייבת לגלות את מצב הקרן, כמו בביטוח פרטי אמיתי; ואין רגולטור אחד שאחראי לתמונה המלאה. שני הגופים, בתגובותיהם הרשמיות לדוח, לא חלקו למעשה על עיקרי הביקורת – רשות שוק ההון הודתה שהמצב הקיים רחוק מלהיות תקין, ומשרד הבריאות תיאר את המודל הנוכחי כבלתי יציב לאורך זמן, והציע לבחון מעבר למודל חיסכוני שיהיה מבוסס פחות על ביטוח קלאסי.

עד סוף 2026, לפי הוראת משרד הבריאות שנדחתה כבר פעם אחת, על קופות החולים להפסיק לגמרי את הפעילות בתחום – למעט המשך כיסוי למי שכבר הוכר כסיעודי. באוגוסט 2026 הסתיים לפחות פרק אחד במשבר: כללית הודיעה כי חברת איילון ביטוח ופיננסים זכתה במכרז להפעלת הביטוח הסיעודי הקבוצתי שלה, בהסכם לתקופה של עד שמונה שנים שיחל ב-2027 – כארבע שנים לאחר שהמכרז הקודם, מאוגוסט 2024, לא משך אף מציע. גורמים בכללית מדווחים שקרן המבוטחים התייצבה בעקבות הצמצומים שנכפו ב-2023 וב-2024, בעוד ועדה בין-משרדית חדשה (ביטוח לאומי, בריאות, רווחה, אוצר והמועצה הלאומית לכלכלה) גובשה כדי להציע פתרון מבני של קבע לכלל השוק.

עד אז, מיליוני ישראלים ממשיכים לשלם פרמיה חודשית על מוצר שהמדינה עצמה מודה שהוא לא באמת עובד כפי שהוא נמכר.

שאלות ותשובות

האם חברת הביטוח שלי באמת מכסה אותי בפוליסה הסיעודית הקבוצתית? מבחינה פיננסית – לא, מאז דצמבר 2023. כל תשלום שמבוטח מקבל מגיע מקרן משותפת שממומנת רק על ידי המבוטחים, ולא מכספי חברת הביטוח. חברת הביטוח מנהלת את הפוליסה אבל אינה נושאת בסיכון.

כמה עולה סיעוד בישראל בפועל, ומה הפוליסה מכסה? טיפול סיעודי בבית יכול לעלות מעל 10,000 שקל בחודש, וטיפול מוסדי בין 13,000 ל-23,000 שקל בחודש. תקרת הפוליסה הקבוצתית עומדת על 5,000 שקל בחודש לטיפול בית או 10,000 שקל למוסד, ורק למי שהצטרף לפני גיל 49.

למה כדאי למישהו צעיר לחשוב פעמיים לפני שהוא נשאר בפוליסה? לפי מודל אקטוארי של מבקר המדינה, מבוטחים בגילי 46 עד 48 מקבלים תשואה שלילית מהפוליסה – משלמים יותר משהם צפויים לקבל בחזרה – בעוד מבוטחים מעל גיל 80 מקבלים תשואה חיובית מובהקת, תוצאה של מבנה שבו הצעירים מסבסדים את המבוגרים.

מה קורה לביטוח הסיעודי הקבוצתי בהמשך 2026? משרד הבריאות הורה לקופות החולים להפסיק לגמרי את הפעילות בתחום עד סוף 2026 (לאחר דחייה ממועד קודם), למעט המשך כיסוי למי שכבר הוכר כסיעודי. באוגוסט 2026 הודיעה כללית כי חברת איילון תפעיל את הביטוח הסיעודי שלה החל מ-2027, לאחר שהמכרז הראשון מ-2024 לא משך אף מציע. ועדה בין-משרדית חדשה גובשה במקביל כדי להציע מודל מבני חלופי לכלל השוק.

מקורות

1. מבקר המדינה – "היערכות מדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה: מערך הביטוח הסיעודי בישראל", דוח מיוחד, יוני 2026.
2. Ynet כלכלה – "לקראת כאוס בביטוח הסיעודי? משרד הבריאות הורה לקופות להפסיק הפעילות ב-2026".
3. כלכליסט – "לקראת כאוס בביטוח הסיעודי? משרד הבריאות הורה לקופות להפסיק הפעילות בתחום ב-2026".
4. TheMarker – "משבר ביטוחי הסיעוד של קופות החולים נפתר לשנתיים הקרובות", 12 בדצמבר 2024.
5. כלכליסט – "משבר הסיעוד מחריף: עלייה דרמטית במספר המבוטחים הסיעודיים וזינוק בהוצאות", בהתבסס על מחקר מרכז טאוב.
6. מרכז טאוב – נתונים מעודכנים על ביטוחי הסיעוד וסיכום מפגש מדיניות מיוחד, ניר קידר, פרופ' נדב דוידוביץ' ופרופ' אבי וייס.
7. כלכליסט – "מחדל הסיעוד נחשף: הביטוח הלאומי בדרך לחדלות פירעון ב-2035", על דוח מבקר המדינה, 2026.
8. כלכליסט – "הרפורמה בביטוח הסיעודי: מבחני היכולת צפויים לצמצם את מספר הזכאים", 20 בנובמבר 2024.
9. כלכליסט – "במקום הפניקס: מנורה צפויה לנהל את הביטוחים הסיעודיים של מכבי", 19 בדצמבר 2023.
10. כלכליסט – "סעיף ההמשכיות בביטוח הסיעודי בוטל, והמדינה הרוויחה שנתיים עד למשבר הבא", 5 בדצמבר 2024.
11. Ynet – "מנכ"ל משרד הבריאות: 'קריסת ביטוחי הסיעוד – פגיעה אנושה בכל המערכת'".
12. גלובס – "מסתמן פתרון למשבר הביטוח הסיעודי שטלטל את קופות החולים", 2026.
13. ביטוח לאומי – טופס בקשה לגמלת סיעוד (בל/2655) ועדכון רמות גמלה, 2025 עד 2026.
14. Bizportal – "ביטוח סיעודי: מה נשאר אחרי שהפוליסות הפרטיות נסגרו".
15. Ynet – על מינויו של ד"ר איתן וירטהיים למנכ"ל כללית שירותי בריאות, ספטמבר 2025.
16. כלכליסט – "איילון זכתה במכרז ביטוחי הסיעוד של כללית – תנהל את הפוליסה הקבוצתית הגדולה בעולם", אוגוסט 2026.