כל יולדת בישראל, בלי יוצא מן הכלל, אמורה לשבת מול אחות טיפת חלב ולענות על עשר שאלות קצרות על מצב הרוח שלה. זה לא מומלץ, זה לא אופציונלי – זו חובה שמעוגנת בנוהל משרד בריאות מאז 2013. ישראל, בזכות רשת טיפת חלב הפרוסה בכל שכונה וכל יישוב, הצליחה לבנות את מה שנשמע כמו חלום של כל אפידמיולוג: מנגנון איתור אוניברסלי, שאינו תלוי בכך שהאישה תזהה את המצוקה בעצמה, תפנה יוזמה, או תדע בכלל שיש למי לפנות. הבעיה מתחילה בדיוק ברגע שהשאלון מסתיים והציון יוצא גבוה. כי מה שקורה אחרי שהאזעקה נדלקת, מתברר, הוא סיפור אחר לגמרי.
כמה נשים באמת חוות דיכאון לאחר לידה?
משרד הבריאות עצמו, בעמוד ההסברה הרשמי שלו להורים, מציין כי כעשירית מהאימהות חוות דיכאון בהיריון או אחרי הלידה, וגופים מקצועיים נוספים מדברים על טווח רחב יותר, בין 10% ל-15% מהיולדות. ההבדל בין "עצב אחרי לידה" חולף, שפוגע ברוב היולדות בימים הראשונים ונעלם מעצמו, לבין דיכאון קליני של ממש, הוא לא עניין של דקויות: מדובר בתסמינים שנמשכים לפחות שבועיים ברוב שעות היום – עצבות מתמשכת, אובדן עניין, הפרעות שינה שלא קשורות לתינוק, תחושת חוסר ערך, קושי בריכוז, ולעיתים גם מחשבות על פגיעה עצמית. זה לא "משבר של יולדת טרייה" שעובר לבד. זו מחלה, מוגדרת ומטופלת, שדורשת התערבות. ובישראל, שבה נולדים בכל שנה קרוב ל-179 אלף תינוקות לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, גם עשירית אחת מתורגמת למספר עצום של נשים שאמורות, לפי החוק והנוהל, לעבור בדיוק אותה בדיקה.
איך בדיוק עובד הסקר בטיפת חלב?
הכלי המרכזי הוא שאלון בשם EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale – עשר שאלות שתורגמו לעברית, רוסית וערבית, ומולאות בפרטיות, בלי בן זוג או מלווה בחדר, כפי שהנוהל של משרד הבריאות מדגיש במפורש. ציון עד 9 נחשב סיכון נמוך ומסתפק בשיחה תומכת קצרה. ציון 10 ומעלה מגדיר סיכון גבוה, שמחייב מעקב שבועי והערכה חוזרת כעבור חודש. השאלה העשירית בשאלון עוסקת במחשבות פגיעה עצמית, וכל תשובה שאינה "אף פעם" – גם "לעיתים רחוקות" – מפעילה הפניה מיידית לגורם בריאות נפש. הנוהל קובע שני מועדי בדיקה: פעם אחת במהלך ההיריון, מהשבוע ה-26 ואילך, ופעם שנייה בין השבוע הרביעי לתשיעי אחרי הלידה. שני מועדים, לא אחד – זו לא טעות, זו כוונה מפורשת של הנוהל, כי דיכאון בהיריון הוא אחד המנבאים החזקים ביותר לדיכאון אחרי הלידה, ותפיסה מוקדמת יכולה לשנות מסלול שלם. כל זה מוטל על אחיות טיפת חלב שכבר עמוסות: לפי הערכות שמופיעות במחקר, מילוי שאלון אחד לוקח כעשרים דקות, ופגישת תמיכה נוספת – עוד כשלושים דקות, בתוך יום עבודה שכולל גם חיסונים, מעקב התפתחותי ועשרות ביקורים אחרים.
אז למה בפועל כמעט תמיד מדברים רק על הבדיקה שאחרי הלידה?
כאן נכנסת הפרצה הראשונה. חוקרות ממכון גרטנר לאפידמיולוגיה ומחקר מדיניות בריאות ומהאגף למידע רפואי במשרד הבריאות, שבחנו את הנושא לעומק עבור כתב העת Israel Journal of Health Policy Research, ממליצות במפורש להפוך את הבדיקה בהיריון למדד איכות רשמי של משרד הבריאות – בדיוק כפי שהבדיקה אחרי הלידה כבר מוגדרת. ההמלצה הזו, כשקוראים אותה כפשוטה, חושפת את מה שהיא לא אומרת בגלוי: אם צריך להמליץ להפוך משהו למדד מבוקר, סימן שכרגע הוא לא נמדד ולא מבוקר באותה קפדנות. בפועל, מרבית תשומת הלב הארגונית, ההדרכה לאחיות והמעקב הניהולי מתרכזים סביב ביקור השישה שבועות שאחרי הלידה, שכבר משוריין כביקור שגרתי קבוע בטיפת חלב. הבדיקה בהיריון, לעומת זאת, תלויה בכך שהאישה תגיע כלל למעקב הריון בטיפת חלב ולא רק אצל רופא הנשים הפרטי שלה, ובכך שהאחות תקדיש לה את הזמן במסגרת ביקור שממילא עמוס בבדיקות אחרות.
מה קורה לאחר שהשאלון יוצא חיובי?
זו הנקודה הכואבת באמת. מחקר של משרד הבריאות שהוצג בכנס המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות מצא כי בפועל אותרו כסובלות מדיכאון לאחר לידה רק כ-4% מהיולדות בשאלוני הסקר בטיפות החלב – פער עצום מול ההערכה שלפיה 10% עד 15% מהיולדות חוות את המצב בפועל. כלומר, גם המנגנון עצמו, לא רק מה שקורה אחריו, מפספס נשים רבות: בגלל עומס על האחיות, בגלל נטייה של יולדות למזער את הקושי שלהן מול איש מקצוע שהן פוגשות לרגעים ספורים, ובגלל אי-נוחות לדבר על מצוקה נפשית ברגע שהחברה מצפה ממך לשמוח. אבל גם מי שכן מאותרת לא מובטחת לה דרך פשוטה לטיפול. חוקרות מחקר "קצה הקרחון" כתבו במפורש, בעברית משוחזרת מהמאמר המקורי באנגלית: "תקנים נוספים לא הוקצו מאז שהתוכנית הפכה לחובה, מה שמטיל עומס גובר על צוות שכבר עמוס מדי." פרופ' ענת ברונשטיין קלומק, מהחוג לפסיכולוגיה במרכז הבינתחומי הרצליה, שהמשיכה את המחקר במאמר נפרד באותו כתב עת, מפרטת את החסמים שעומדים בין הפניה לבין טיפול בפועל: עלות, מרפאות רחוקות, שעות פעילות לא נוחות, היעדר סידור לילד, סטיגמה, ולעיתים גם חוסר רגישות תרבותית מצד המטפל. היא כותבת גם על תופעה כואבת פחות מדוברת: חלק מהנשים שהופנו לפסיכותרפיה או קיבלו מרשם לתרופה, פשוט מסרבות לפעול לפי ההמלצה, ומערכת התמיכה החברתית סביבן לרוב חסרת אונים מול זה.
התמונה הזו לא ייחודית לדיכאון לאחר לידה – היא שיקוף של בעיה מבנית רחבה יותר במערכת בריאות הנפש הישראלית. במבט מערכתי שכבר נכתב כאן על נגישות לטיפול נפשי בישראל, תור ציבורי לטיפול פסיכולוגי יכול להימתח על פני חודשים ארוכים, ולעיתים למעלה משנה. כשמדובר ביולדת טרייה, שכל שבוע נוסף בלי טיפול הוא שבוע נוסף עם תינוק שזקוק לה במלוא הקשב שלו, פער כזה הוא לא עיכוב טכני – הוא הפרש שיכול לקבוע את מסלול ההחלמה כולו.
מה מגלים נתוני ההתאבדות – ולמה קוראים לזה "קצה הקרחון"?
השם של המחקר המרכזי בנושא לא נבחר במקרה. חוקרות מכון גרטנר ומשרד הבריאות בחנו נתונים ארציים על ניסיונות התאבדות והתאבדויות מושלמות בקרב יולדות בישראל בין השנים 2006-2015, ומצאו תמונה כפולה. מצד אחד, שיעור ההתאבדויות המושלמות בקרב יולדות עמד על 0.43 ל-100,000 לידות חי – שבע מקרים בעשר שנים – שיעור נמוך משמעותית מזה שנמדד במדינות כמו שוודיה (3.7 ל-100,000) או קולורדו האמריקאית (4.6 ל-100,000). מצד שני, שיעור ניסיונות ההתאבדות בקרב יולדות עמד על 35.8 ל-100,000, לעומת 153 ל-100,000 בקרב נשים שאינן טריות ללידה – כלומר נשים שזה עתה ילדו מנסות להתאבד בשיעור נמוך פי 4.3 בערך מנשים אחרות באותו גיל. הפער הזה, שנשמר יציב לאורך כל העשור שנבדק בעוד שהשיעור בקרב נשים אחרות עלה, הוא לב הטענה של החוקרים: הלידה עצמה, והמעקב הצמוד שמגיע איתה בטיפת חלב, כנראה מגנים על נשים. אבל בתוך האוכלוסייה הזו יש קבוצות שבהן ההגנה חלשה בהרבה. בקרב יולדות בנות 18 עד 24 שיעור ניסיונות ההתאבדות מזנק ל-71.8 ל-100,000, כמעט כפול מהממוצע הכללי. בקרב נשים ערביות הוא 68.5 ל-100,000, ובקרב עולות מברית המועצות לשעבר 58.8 ל-100,000 – לעומת 20.9 ל-100,000 בלבד בקרב יולדות ילידות הארץ או עולות ותיקות. אלה בדיוק הקבוצות שהחוקרים מציינים כנזקקות ביותר למשאבים ייעודיים, מתורגמנים, ורגישות תרבותית באיתור.
כדי להבין את גודל הסיכון בפרספקטיבה בינלאומית, שווה להזכיר נתון ממחקר רחב היקף שנערך בשוודיה ופורסם ב-BMJ: בקרב יותר מ-86 אלף נשים שאובחנו עם דיכאון סביב לידה, לעומת כ-850 אלף נשים שלא אובחנו, נמצא סיכון להתאבדות גבוה פי שישה בממוצע לאורך שנות המעקב – כשהסיכון היה החד ביותר דווקא בשנים הסמוכות לאבחון. זה לא נתון ישראלי, אבל הוא ממחיש למה החוקרים הישראלים מתעקשים לקרוא לנתוני ההתאבדות המקומיים "קצה הקרחון" ולא "כל הסיפור": מתחת לפני השטח של ניסיונות התאבדות מדווחים נמצאות מחשבות אובדניות, שלפי נתוני משרד הבריאות משנת 2015 על יותר מ-131 אלף נשים דווחו בכ-0.4% מהמקרים, ובנתונים של קופת חולים מכבי מהשנים 2014-2016 בכ-0.3% – ובקרב נשים ערביות השיעור מוערך גבוה יותר, בין 2% ל-3%. כל אחוז כזה מייצג יולדת אמיתית שמילאה שאלון, ענתה כן על השאלה העשירית, וממתינה עכשיו לראות מה קורה בהמשך.
מה בכל זאת עוזר?
החוקרים לא עוצרים באבחון הבעיה. שתי גישות טיפוליות מוכחות מקבלות דגש מיוחד בספרות המקצועית הישראלית: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) וטיפול בין-אישי (IPT), שמתמקד במעברי חיים, אבל ומשברים במערכות יחסים – בדיוק הנושאים שעולים אצל אישה שהפכה לאם. ברונשטיין קלומק ממליצה גם על צעד מבני פשוט יחסית: לשלב את ההתערבות במסגרות שכבר מוכרות לאישה ולא נושאות סטיגמה של "קליניקה פסיכיאטרית" – מרפאת אם וילד, מרפאת ילדים, רופא המשפחה – ולא להסתפק בהפניה חיצונית שדורשת מהאישה לפתוח דלת חדשה ולא מוכרת. היא ממליצה גם לבצע בדיקה, מעין תחקיר מקצועי, בכל מקרה של התאבדות יולדת, כדי לזהות סימנים שהוחמצו ולשפר את ההכשרה של הצוותים. לצד זה, חוקרות מכון גרטנר ומשרד הבריאות, שכתבו את מחקר "קצה הקרחון", ממליצות על צעד משלים – אולי החשוב מכולם: לנצל את מסדי הנתונים הענקיים שכבר קיימים אצל משרד הבריאות וקופות החולים, ולתעד בפועל מה קורה לכל אישה שסימנה סיכון בשאלון: האם הופנתה, האם הגיעה לטיפול, והאם המצב שלה השתפר. כרגע אין מעקב שיטתי כזה, ולכן אי אפשר בכלל למדוד באיזו מידה התוכנית, שעל הנייר נשמעת מושלמת, עובדת במציאות.
שאלות ותשובות
כמה נשים בישראל חוות דיכאון לאחר לידה? לפי משרד הבריאות, כעשירית מהאימהות חוות דיכאון בהיריון או אחריו, וגופים מקצועיים נוספים מעריכים את השיעור בין 10% ל-15% מהיולדות – בעוד שבפועל מאותרות בשאלוני הסקר רק כ-4% מהן.
מהו שאלון EPDS ומתי בודקים אותו? זהו שאלון בן עשר שאלות, שממולא בפרטיות אצל אחות טיפת חלב פעמיים: מהשבוע ה-26 להיריון, ושוב 4 עד 9 שבועות אחרי הלידה. ציון 10 ומעלה, או כל תשובה חיובית על שאלת מחשבות הפגיעה העצמית, מחייב הפניה מיידית.
האם דיכאון לאחר לידה מגביר את הסיכון להתאבדות? בישראל שיעור ההתאבדויות המושלמות בקרב יולדות נמוך יחסית לעולם, אך שיעור מחשבות אובדניות ומצוקה נפשית גבוה משמעותית, ובקבוצות מסוימות – נשים צעירות, נשים ערביות ועולות מברית המועצות לשעבר – הסיכון גבוה יותר מהממוצע. מחקר שוודי מצא סיכון להתאבדות גבוה פי שישה בממוצע לאורך שנות המעקב, כשהסיכון היה החד ביותר בשנים הסמוכות לאבחון.
מה עושים אם יולדת מזהה אצלה תסמינים של דיכאון? אפשר לפנות לאחות טיפת חלב, לקו הפניות של טיפת חלב במספר 5400*, או ישירות למוקדי בריאות הנפש של קופות החולים. פנייה מוקדמת, גם בלי לחכות לביקור המתוכנן הבא, מקצרת את הדרך לטיפול.
מקורות
- Glasser, S., Levinson, D., Gordon, E-S., Braun, T., Haklai, Z., Goldberger, N., "The tip of the iceberg: postpartum suicidality in Israel", Israel Journal of Health Policy Research, 2018 – https://ijhpr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13584-018-0228-x
- Brunstein Klomek, A., "Prevention of postpartum suicidality in Israel", Israel Journal of Health Policy Research, 2019 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6819442/
- משרד הבריאות, "נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהיריון ולאחר לידה" – סיכום ויקירפואה – https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/נוהל_לאיתור_נשים_בסיכון_לדיכאון_בהיריון_ולאחר_לידה_-_חוזר_משרד_הבריאות
- משרד הבריאות, עמוד הסברה להורים, "דיכאון לאחר לידה ובהיריון" – https://me.health.gov.il/parenting/raising-children/after-childbirth/postpartum-depression-and-during-pregnancy/postpartum-depression/
- "כמה נשים סובלות מדיכאון אחרי לידה? המיילדות מגיבות למחקר", אייס, 31.5.2023 – https://www.ice.co.il/health/news/article/965369
- מחקר רישום ארצי שוודי על סיכון להתאבדות בעקבות דיכאון סביב לידה, British Medical Journal, ינואר 2024, כפי שדווח ב"דיכאון לאחר לידה מגביר את הסיכון להתאבדות", מעריב, 15.1.2024 – https://www.maariv.co.il/news/health/article-1067934
- הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, נתוני לידות בישראל 2023 – https://www.cbs.gov.il/he/publications/DocLib/isr_in_n/isr_in_n23h.pdf