התקף לב בנשים: למה התסמינים שונים מגברים, ולמה זה עולה בחיים

כל מי שגדל על סרטים אמריקאיים מכיר את התמונה: גבר באמצע ישיבת עבודה נתפס לפתע בחזה, נאחז בכיסא, ונופל. זו התמונה שרוב האנשים – ולא פעם גם צוות מקצועי בחדר מיון עמוס – מדמיינים כש"התקף לב" נכתב על לוח הקבלה. הבעיה היא שהתמונה הזאת מבוססת על עשרות שנות מחקר קרדיולוגי שנעשה כמעט רק על גברים, והיא פשוט לא מתארת את מה שקורה בגוף של נשים רבות. נשים שעוברות התקף לב סובלות פעמים רבות מבחילה, מעייפות קיצונית שלא מוסברת, מקוצר נשימה, מכאב בלסת, בגב או בזרוע, או מתחושת אי-נוחות שמזכירה צרבת – ולכן הן, וגם הרופאים שעומדים לפניהן, לעיתים מפספסים את מה שבאמת קורה. התוצאה: אבחון מאוחר יותר, טיפול מאוחר יותר, ותוצאות בריאותיות גרועות יותר. מחלות לב וכלי דם הן גורם המוות השני בישראל בקרב נשים, אחרי הסרטן, ועדיין רוב הנשים לא יודעות לזהות את הסימן שאומר להן לחייג 101.

למה דימוי התקף הלב ה"קלאסי" לא מתאים לנשים?

הדימוי הנפוץ של התקף לב – כאב לוחץ וחזק באמצע החזה שמקרין לזרוע השמאלית – נכון, אבל הוא לא שלם. גם נשים חוות כאב חזה בהתקף לב, לרוב כתסמין הנפוץ ביותר גם אצלן, אבל לפי האגודה האמריקאית למחלות לב (AHA), נשים נוטות יותר מגברים לדווח גם על בחילה, עייפות וקוצר נשימה, ואצל לא מעטות כאב החזה אינו החמור או הבולט ביותר מבין התסמינים. לפי מרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), כ-43% מהנשים שעוברות התקף לב כלל לא מדווחות על כאב חזה, ומתלוננות במקום זאת על עייפות, בחילה, קוצר נשימה או כאב בכתף, בלסת ובגב העליון. ברקע כל זה ישנו נתון מטריד במיוחד מה-AHA: 64% מהנשים שמתו באופן פתאומי ממחלת לב כלילית לא חוו כל תסמין מקדים – המחלה, מבחינתן, הייתה שקטה עד לרגע האחרון.

מה קורה בעורקים של אישה שלא קורה בעורקים של גבר?

ההבדל אינו רק בתפיסה או במודעות – יש לו בסיס פיזיולוגי ממשי. כלי הדם הכליליים של נשים קטנים יותר בממוצע מאלה של גברים, ומחלת לב כלילית אצלן נוטה להתבטא בצורה מפושטת יותר על פני העורק, ולא רק כחסימה בודדת וממוקדת שקל לראות בצנתור. לפי סקירות רפואיות עדכניות, בין מחצית לשני שלישים מהנשים שמגיעות לצנתור אבחנתי בעקבות תסמיני אנגינה מתגלות בלי חסימה משמעותית (מעל 50%) בעורקים הגדולים – מצב המכונה INOCA (איסכמיה ללא חסימה כלילית מובהקת). בכ-40% מהמקרים הללו הגורם הוא תפקוד לקוי של כלי הדם הזעירים בשריר הלב, הלא הם כלי הדם המיקרווסקולריים, שלא נראים כלל בצנתור הסטנדרטי שמחפש חסימות בעורקים הראשיים. במילים אחרות: אישה יכולה להגיע עם תסמינים אמיתיים של איסכמיה בלב, לעבור צנתור, ולקבל תשובה "העורקים נקיים" – כשבפועל יש לה מחלה כלילית אמיתית שהצנתור הרגיל פשוט לא נועד לתפוס.

לכך מתלווה גורם הורמונלי. אסטרוגן מגן על כלי הדם – הוא מפחית דלקת, משפר הרחבת כלי דם ומצמצם נזק חמצוני לרקמת העורקים – ולכן אצל נשים בגיל הפוריות שיעור מחלת הלב הכלילית נמוך משמעותית מאצל גברים בני אותו גיל. אבל ההגנה הזאת נעלמת בהדרגה עם גיל המעבר, וכך דווקא בתקופה שבה נשים רבות מתחילות "להתעסק בדברים אחרים" – גלי חום, שינה, מצב רוח – מתרחש מאחורי הקלעים שינוי שמעלה את הסיכון הלבבי שלהן בהדרגה, עד שהוא מתכנס לכיוון הסיכון של גברים בני אותו גיל ולעיתים אף עולה עליו. לפי המרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), הגיל הממוצע להתקף לב ראשון בקרב נשים הוא כ-70 – משמעותית מאוחר יותר מהגיל הממוצע בקרב גברים (ראו נתוני סקר ACSIS בהמשך) – פער שמשקף בדיוק את חלון ההגנה ההורמונלי הזה, ואת הקריסה שלו.

למה גם המחקר הרפואי, לא רק המודעות הציבורית, "פספס" את הנשים?

הפער הזה לא נולד רק מבורות של מטופלות. הוא נובע גם מכך שהרפואה המודרנית בנתה את "ספר החוקים" שלה על גוף גברי. עד לחוק האמריקאי משנת 1993 (NIH Revitalization Act), מחקרים קרדיולוגיים גדולים נהגו להוציא נשים ממעגל המשתתפים כדבר שבשגרה, בין היתר מתוך חשש להריון אפשרי. גם כיום, שלושים ושלוש שנה אחרי, הפער לא נסגר: סקירה שבדקה 1,079 מחקרים קליניים בתחום הלב וכלי הדם שנפתחו בין 2017 ל-2023 מצאה שנשים היוו רק 41% מכ-1.4 מיליון המשתתפים הכוללים, עם הפער הבולט ביותר במחקרי מחלת לב כלילית, תסמונת כלילית חריפה ושבץ – בדיוק התחומים שהכי קשורים להתקף לב.

הפער הזה מתורגם לכלים אבחוניים שפשוט פחות רגישים לנשים. מחקר שפורסם ב-BMJ ב-2015 בחן מה קורה כשמשתמשים בסף אבחון שונה לכל מין בבדיקת טרופונין – החלבון שמופרש מהלב הפגוע ומשמש לאבחון אוטם שריר הלב – במקום סף אחיד שנקבע היסטורית בעיקר על בסיס ריכוזים אצל גברים. בקרב כ-1,126 מטופלים שהגיעו עם חשד לתסמונת כלילית חריפה, השימוש בסף נפרד ונמוך יותר לנשים הכפיל את שיעור האבחון של אוטם שריר הלב בקרבן – מ-11% ל-22% – בעוד שבגברים השינוי היה שולי בלבד, מ-19% ל-21%. במילים אחרות: סף "אחיד" שנשמע הוגן על הנייר, בפועל פספס כמעט מחצית מהנשים שסבלו מאוטם אמיתי.

גם בחדר המיון עצמו, ההטיה ממשיכה. מחקר קלאסי שפורסם ב-New England Journal of Medicine כבר בשנת 2000 מצא שלנשים מתחת לגיל 55 שהגיעו עם תסמיני איסכמיה לבבית הייתה סבירות גבוהה בכ-6.7 פי מגברים דומים להישלח הביתה בלי אשפוז, חרף איסכמיה פעילה – פער שהחוקרים אמדו כאחראי לכ-11,000 מקרים שנתיים של אוטם שריר הלב שלא אובחן בזמן בארצות הברית בלבד. הדפוס הזה חוזר על עצמו גם היום: מחקרים בעולם מצאו שנשים מגיעות למיון עם תסמינים "לא טיפוסיים" מקבלות אק"ג מאוחר יותר, מופנות לבדיקות אבחנתיות בשיעור נמוך יותר, ועוברות צנתור בשיעור נמוך משמעותית מגברים עם תמונה קלינית דומה. "יש נטיית יתר, שהוכחה מחקרית, להיות פחות פולשנים בנשים מאשר בגברים, למשל – לעשות פחות צנתורים", אמר ד"ר אמיתי אלקיים בראיון ל-ynet, בהתייחס לדפוס שחוזר על עצמו גם בישראל.

איך זה נראה בישראל, בפועל?

נתוני סקר ACSIS של האיגוד הקרדיולוגי בישראל, שעוקב אחרי מטופלים עם תסמונת כלילית חריפה בבתי חולים בכל הארץ, מציירים את התמונה הישראלית בבירור: הגיל הממוצע להתקף לב ראשון בקרב גברים בישראל הוא 62, ואילו בקרב נשים הוא 70. ההבדל הזה לא נעצר באבחנה – הוא ממשיך לתוך דקות ההיסוס שלפני הפנייה לעזרה. בעוד שגברים ישראלים מגיעים לטיפול רפואי בממוצע 105 דקות מהופעת התסמינים הראשונים של התקף לב, נשים מגיעות רק אחרי 120 דקות בממוצע – כרבע שעה נוספת שבה שריר הלב ממשיך להינזק.

בתי חולים בישראל כבר מגיבים לפער הזה: מרפאות לב ייעודיות לנשים פועלות כיום בבתי חולים הדסה עין כרם, בלינסון, תל השומר, איכילוב ורמב"ם, בניסיון להעמיק את האבחון ולהעלות מודעות – גם בקרב הצוות הרפואי וגם בקרב המטופלות עצמן. ד"ר דנה צפריר, מנהלת המרכז לבריאות לב האישה בהדסה, היא מהיוזמות של קמפיין ציבורי להעלאת מודעות למחלות לב בנשים, שנערך בשיתוף האיגוד הקרדיולוגי. יש גם ניסיונות מחקריים יצירתיים לעקוף את הפער: במחקר של בית החולים שיבא שהוצג בכנס האירופי לקרדיולוגיה במינכן, נבחנו כ-100,000 בדיקות ממוגרפיה של כ-30,000 נשים, ונמצא שסידן בכלי הדם של השד – שנראה באופן אגבי בממוגרפיה רגילה שכל אישה עוברת בלי קשר ללב – יכול לרמז על מחלת לב כלילית סמויה בדיוק של כ-78%. הרעיון מאחורי המחקר הוא פשוט ואלגנטי: לנצל בדיקה שנשים כבר עוברות בכל מקרה, כדי לתפוס סיכון לבבי שאחרת לא היה מתגלה.

כמו שכתבנו כאן בעבר על הפער באבחון מיגרנה בנשים בישראל, התבנית חוזרת על עצמה בתחומי רפואה שונים: כלי אבחון שנבנו היסטורית על גוף גברי מתקשים "לראות" את אותה מחלה כשהיא מופיעה אצל אישה. וכפי שהוסבר ב-כתבה על יתר לחץ דם – שהוא עצמו גורם סיכון מרכזי להתקף לב וגם הוא מאובחן ומטופל בצורה חלקית בלבד בישראל – הפתרון במקרים רבים אינו טכנולוגיה חדשה, אלא שינוי בפרוטוקול ובמודעות: למי ממדדים, מתי, ובאיזה סף.

מה עושים אם חושדות שמשהו לא בסדר?

הצעד הראשון והחשוב ביותר הוא לא להמתין. מגן דוד אדום ממליץ במפורש: בכל חשד לתסמינים של התקף לב – כאב או לחץ בחזה, קוצר נשימה, בחילה, עייפות קיצונית פתאומית, כאב בלסת, בגב או בזרוע – יש לחייג ל-101 באופן מיידי, לשבת במנוחה מלאה על כיסא נוח, ולהזעיק מישהו מהסביבה. אין פה מקום ל"אולי זה יעבור" או "אני אשתה כוס מים ונראה" – כל דקה שחולפת בלי טיפול היא דקה שבה שריר הלב ממשיך להיפגע, וההחלטה אם להגיע למיון בעצמכם או להמתין לאמבולנס יכולה להיות ההבדל בין נזק הפיך לנזק קבוע.

הצעד השני, פחות מדובר אך לא פחות חשוב: להתעקש. אם הגעתן למיון עם תסמינים שמטרידים אתכן והרופא מציע לשלוח אתכן הביתה בלי בדיקה מעמיקה – אפשר, ומומלץ, לשאול במפורש אם נשקלה האפשרות של אוטם שריר הלב, ולבקש בדיקת טרופונין ואק"ג אם אלה לא בוצעו. זה לא חוצפה וזה לא "פראנויה" – זו בדיוק הפרצה שהמחקר שהוזכר למעלה מצא: נשים, ובמיוחד נשים מתחת לגיל 55, נשלחות הביתה בשיעור גבוה יותר מגברים עם תסמינים דומים. מי שמכירה את הגוף שלה ומרגישה שמשהו אינו כשורה, רשאית ומוזמנת לבקש בדיקה נוספת לפני שהיא עוזבת את המיון.

שאלות ותשובות

מהם התסמינים השכיחים ביותר להתקף לב בנשים? כאב חזה הוא עדיין התסמין הנפוץ ביותר גם בנשים, אבל לפי מרכז הרפואי תל אביב (איכילוב) כ-43% מהנשים שעוברות התקף לב כלל לא מדווחות עליו, ומתלוננות במקום על עייפות קיצונית, בחילה, קוצר נשימה או כאב בכתף, בלסת ובגב העליון – תסמינים שנוטים להתפרש בטעות כעייפות, חרדה או בעיית קיבה.

למה נשים מגיעות מאוחר יותר לטיפול בהתקף לב? לפי נתוני האיגוד הקרדיולוגי בישראל, נשים מגיעות לטיפול רפואי בממוצע כעבור 120 דקות מהופעת התסמינים הראשונים, לעומת 105 דקות בממוצע בקרב גברים. השילוב של תסמינים לא טיפוסיים, פחות מודעות ציבורית לכך שזה בכלל "יכול להיות הלב", ולעיתים גם היסוס מקצועי מצד צוות רפואי, יוצר את הפער הזה.

האם גיל המעבר באמת משפיע על הסיכון להתקף לב? כן. אסטרוגן מגן על כלי הדם ומפחית דלקת, ולכן לפני גיל המעבר הסיכון הלבבי של נשים נמוך משמעותית מזה של גברים בני אותו גיל. ההגנה ההורמונלית הזאת נחלשת בהדרגה עם גיל המעבר, וכך הסיכון הלבבי של נשים מתכנס בהדרגה לכיוון זה של גברים – תהליך שמתבטא גם בגיל הממוצע הגבוה יותר להתקף לב ראשון בקרב נשים, כ-70 בהשוואה לכ-62 בקרב גברים (לפי נתוני סקר ACSIS של האיגוד הקרדיולוגי בישראל).

מה עושים אם חושדים בהתקף לב? מתקשרים ל-101 (מגן דוד אדום) באופן מיידי, יושבים במנוחה מלאה, ולא מנסים "לחכות שיעבור". אם הגעתם למיון וחשים שהתסמינים שלכם לא נבדקו לעומק, אפשר ומומלץ לבקש במפורש בדיקת טרופונין ואק"ג.

מקורות

1. "Heart Attack Symptoms in Women" ו-"Angina in Women Can Be Different Than Men" ,American Heart Association – https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/warning-signs-of-a-heart-attack/heart-attack-symptoms-in-women
2. "About Women and Heart Disease", Centers for Disease Control and Prevention (CDC), נתוני 2023 – https://www.cdc.gov/heart-disease/about/women-and-heart-disease.html
3. "אוטם שריר הלב בנשים", מרכז רפואי תל אביב (איכילוב), מרכז לב, חזה וכלי דם – https://www.tasmc.org.il/health/cardiology/woman_heart/
4. "התקף לב: האם הוא קטלני יותר עבור נשים?", ynet, נתוני האיגוד הקרדיולוגי בישראל (סקר ACSIS) – https://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4583486,00.html
5. "מחלות לב אצל נשים: איך נזהה, ולמה לא כולן מטופלות בזמן?", ד"ר חן גורביץ', ynet בריאות – https://www.ynet.co.il/health/article/hybf9elvh
6. "מחקר ישראלי: בדיקת ממוגרפיה עשויה לגלות גם מחלות לב של נשים", ynet לאישה, על מחקר ד"ר ויאנה קופלנד ובית החולים שיבא, שהוצג בכנס האגודה האירופית לקרדיולוגיה במינכן – https://ynet.co.il/laisha/article/bjyp0vfcml
7. "הושק קמפיין להעלאת מודעות למחלות לב בקרב נשים", מעריב, על יוזמת ד"ר דנה צפריר והמרכז לבריאות לב האישה בהדסה עין כרם – https://www.maariv.co.il/women/Article-733049
8. "המרכז לבריאות לב האישה", הדסה עין כרם – https://he.hadassah.org.il/heart/women-s-heart-health/
9. Kaur, S. et al., "High sensitivity cardiac troponin and the under-diagnosis of myocardial infarction in women: prospective cohort study", BMJ, 2015 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4301191/
10. Pope, J.H. et al., "Missed Diagnoses of Acute Cardiac Ischemia in the Emergency Department", New England Journal of Medicine, 2000 – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200004203421603
11. "Women's Participation in Cardiovascular Clinical Trials From 2010 to 2017" ועדכון מערכתי על הייצוג הנשי במחקרים קרדיווסקולריים 2017-2023, American Heart Association Journals – https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043594
12. "Coronary Microvascular Dysfunction: Bridging the Diagnosis-Treatment Divide in Women with INOCA — A Review", PMC – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12429603/
13. "Protective Effects of Estrogen on Cardiovascular Disease Mediated by Oxidative Stress", Oxidative Medicine and Cellular Longevity, PMC – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8260319/
14. "Understanding the heart attack gender gap", Harvard Health Publishing – https://www.health.harvard.edu/heart-health/the-heart-disease-gender-gap
15. "ממה אנחנו מתים? סיבות המוות בישראל על פי נתוני הלמ"ס" ודו"ח סיבות המוות המובילות בישראל, ynet – https://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-5424457,00.html