במשך עשרות שנים ההנחיה לאמהות ולאבות הייתה ברורה: מי שחושש מאלרגיה, מחכה. לא נותנים בוטנים לתינוק, ודוחים גם מזונות אלרגניים אחרים. ואז התברר שבישראל, שבה תינוקות מתחילים לאכול מזון שמכיל בוטנים כבר בגיל שבעה חודשים בערך, אלרגיה לבוטנים נדירה בהרבה מאשר בבריטניה. מהפער הזה צמח אחד הניסויים המשפיעים ביותר בתחום האלרגיה בילדים.
הכתבה סוקרת את הנתונים: מה נמדד בישראל ובבריטניה, מה הוכיח הניסוי האקראי שנבנה סביב הנשנוש הישראלי, איך ההנחיות השתנו, ומה אפשר ומה אי אפשר להסיק מהן, כולל מה שהמחקר עדיין לא יודע.
האם אלרגיה לבוטנים באמת נפוצה פחות בישראל
כן, לפחות לפי נתוני 2008, ובפער גדול. בשנת 2008 פרסמה קבוצת חוקרים בהובלת גבריאל דו טואה מאמר ב-Journal of Allergy and Clinical Immunology שהשווה שתי אוכלוסיות יהודיות עם מוצא גנטי דומה, אך הרגלי תזונה שונים. החוקרים חילקו שאלונים ל-5,171 תלמידים יהודים בבריטניה ול-5,615 תלמידים בישראל.
התוצאה: אלרגיה לבוטנים דווחה ב-1.85% מהילדים בבריטניה, לעומת 0.17% בישראל. אחרי התאמה לגורמים נוספים, הסיכון היה גבוה פי 9.8 בבריטניה. אלרגיה לבוטנים נפוצה פי 10 בקרב ילדים יהודים בבריטניה מאשר בקרב ילדים בישראל, ובישראל תינוקות בני 8-14 חודשים אכלו בחציון 7.1 גרם חלבון בוטנים בחודש, לעומת אפס בבריטניה.
המשמעות: ההבדל בין שתי המדינות לא נבע מגנטיקה, אלא כנראה מהמדף. במשפחות בישראל הבוטנים הגיעו מוקדם, ובבריטניה נשמרו הרחק מהתינוק. המחקר היה תצפיתי, ולכן לא יכול היה להוכיח סיבה ותוצאה, אבל הוא העלה את השאלה שגרמה לניסוי הבא: מה אם הבריחה מהבוטנים היא עצמה הגורם לאלרגיה?
מה בדק ניסוי LEAP, ומה הקשר לבמבה
התשובה הגיעה בפברואר 2015 ב-New England Journal of Medicine. בניסוי LEAP, שנערך באתר אחד בבריטניה, גויסו 640 תינוקות בני 4 עד 11 חודשים שנחשבו בסיכון גבוה: אקזמה קשה, אלרגיה לביצה, או שניהם. קבוצה אחת קיבלה הוראה לאכול בוטנים באופן קבוע, והשנייה להימנע מהם, שתיהן עד גיל חמש.
מקור הבוטנים המועדף בניסוי היה במבה, נשנוש מחמאת בוטנים ותירס מנופח של חברת אסם. זו הסיבה שהמוצר הישראלי נזכר, בשמו, גם בהנחיות רשמיות בארצות הברית. הדוגמה הישראלית שימשה בסיס מדעי לניסוי עצמו, כי משפחות בישראל פשוט עשו מה שהחוקרים ביקשו מהמשפחות הבריטיות לנסות.
התוצאות, בקבוצה שהמבחן העורי שלה לבוטנים היה שלילי (530 ילדים): בגיל חמש היו אלרגיים לבוטנים 13.7% מהילדים שנמנעו, לעומת 1.9% מהילדים שאכלו. זו ירידה יחסית של 86.1%. בקבוצה עם מבחן חיובי קל (98 ילדים) הנתונים היו 35.3% לעומת 10.6%, ירידה של 70%. הכמות הנדרשת: לפחות 6 גרם חלבון בוטנים בשבוע, על פני שלוש ארוחות לפחות.
תינוקות עם תגובה חזקה במבחן העורי (פצע גדול מ-4 מילימטרים) לא הוכנסו לניסוי בכלל: 76 מתוך 834 שנבדקו, כ-9%. מי שכבר רגיש מאוד לבוטנים צריך להיות במעקב אלרגולוג, לא בשולחן האוכל. לא נמצא הבדל מובהק בתופעות לוואי חמורות בין הקבוצות.
האם ההגנה נשארת, או נעלמת כשמפסיקים לאכול
זו השאלה המתבקשת. מי שנחשף מוקדם והפסיק, אולי יחזור להיות רגיש? הניסוי הבא, LEAP-On, בדק בדיוק את זה. כל הילדים, גם אלה שאכלו בוטנים עד גיל חמש, נמנעו מהם במשך שנה נוספת. בגיל שש היו אלרגיים 4.8% מקבוצת האכילה לעומת 18.6% מקבוצת ההימנעות. ההגנה נשמרה.
מעקב נוסף פורסם במאי 2024 ב-NEJM Evidence, כשהמשתתפים הגיעו לגיל 12 בערך: 4.4% מקבוצת האכילה היו אלרגיים לבוטנים, לעומת 15.4% מקבוצת ההימנעות. מסקנת החוקרים: אכילת בוטנים מהינקות ועד גיל חמש יצרה סבילות ממושכת, גם אם בהמשך החיים אכלו אותם פחות.
ומה קורה כשמאכילים תינוקות בלי סיכון מיוחד
LEAP בדק רק תינוקות בסיכון גבוה. ניסוי אחר, EAT, בדק אוכלוסייה כללית: 1,303 תינוקות יונקים בבריטניה שחולקו אקראית לשתי קבוצות. אחת קיבלה, החל מגיל שלושה חודשים, שישה מאכלים אלרגניים (בוטנים, ביצה מבושלת, חלב פרה, שומשום, דג לבן וחיטה), ואחת המשיכה בהנקה בלעדית.
בניתוח המתוכנן המקורי, "על פי הכוונה לטפל", לא נמצא הבדל מובהק: 7.1% אלרגיה לאחד המזונות בקבוצה הרגילה לעומת 5.6% בקבוצה שנחשפה מוקדם. רק בניתוח של מי שקיימו את הפרוטוקול בפועל נמצא יתרון: 2.5% אלרגיה לבוטנים בקבוצה הרגילה, מול אפס באלה שעמדו בהוראות. כלומר העיקרון נראה נכון, אבל קשה ליישם אותו: להאכיל תינוק בשישה מזונות שונים באופן קבוע הוא אתגר, והמחקר חשף זאת.
ההנחיות העולמיות, והמצב בישראל
בינואר 2017 פרסם פאנל מומחים בחסות המכון האמריקאי לאלרגיה ומחלות זיהומיות (NIAID) הנחיות מעודכנות, שהתבססו על LEAP, והן נחשבות לנקודת הייחוס:
- תינוקות עם אקזמה קשה או אלרגיה לביצה: להכניס מזון המכיל בוטנים כבר בגיל 4-6 חודשים, אחרי הערכה אצל רופא, שכוללת לעיתים בדיקת דם או מבחן עור.
- אקזמה קלה עד בינונית: להכניס בסביבות גיל 6 חודשים.
- ללא אקזמה או אלרגיה למזון: להכניס בהתאם לרצון המשפחה ולמנהגיה, כשהתינוק מוכן למוצקים.
שתי ההמלצות האחרונות מתבססות על הסקת מסקנות ועל דעת מומחים, ולא על ניסויים ישירים בקבוצות האלה. הכמות המומלצת להמשך היא כ-6-7 גרם חלבון בוטנים בשבוע, על פני שלוש הזנות לפחות. ההנחיה עצמה מציעה ארבע דרכים להגשה, ובהן 21 חתיכות במבה (מרוככות במים אם התינוק קטן מ-7 חודשים) או שתי כפיות חמאת בוטנים חלקה שהוּמסה במעט מים חמים וקוררה.
ישראל אימצה את הכיוון, אם כי בנוסח זהיר יותר. משרד הבריאות כתב במסמך שאלות ותשובות על תזונת תינוקות, במאי 2020, שאין לדחות חשיפה למאכלים אלרגניים הרבה מעבר לגיל 6 חודשים, ושדחייה מעלה את הסיכוי לאלרגיה. המסמך מציין במפורש ביצים, בוטנים, אגוזים, שומשום, חיטה, דגים ומוצרי חלב, ומורה להכניס מזון חדש בהדרגה, עם הפרש של 2-3 ימים. אם יש היסטוריה משפחתית של אלרגיה, המשרד ממליץ להתייעץ עם רופא הילדים או האלרגולוג. חשוב לדייק: העוגן במסמך הוא גיל 6 חודשים, לא 4-6, והוא לא מסמך ייעודי לבוטנים. לא מצאנו חוזר ייעודי של המשרד או של האיגוד הישראלי לאלרגיה בנושא.
האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית היה בין הארגונים שחתמו ב-2015 על הצהרת הקונסנזוס הבינלאומית שקראה להקדים בוטנים בתינוקות בסיכון גבוה, כך כתבו יצחק כץ ומארק רותנברג בסקירה ב-Israel Medical Association Journal ב-2016.
האם ההנחיות באמת הורידו את שיעורי האלרגיה
כאן התמונה מעורבת, ומי שמדבר על "הצלחה מוכחת" מקדים את המאוחר.
בארצות הברית פורסם באוקטובר 2025 ב-Pediatrics מחקר על רשומות רפואיות של ילדים בגילי 0-3, שנכנסו למעקב בין 2012 ל-2019. הוא מצא שאלרגיה לבוטנים ירדה מ-0.79% בתקופה שלפני ההנחיות ל-0.45% אחרי הוספת ההנחיות של 2017 (יחס סיכונים של 0.55). זו מגמה מעודדת, אבל המחקר תצפיתי, מבוסס על קודי אבחנה, ולא מדד את מה שהתינוקות אכלו בפועל, ולכן אינו מוכיח שההנחיות גרמו לשינוי.
באוסטרליה פורסם ב-2022 ב-JAMA מחקר שבדק 7,209 פעוטות בני 12 חודשים במלבורן, משתי תקופות: 2007-2011 ו-2018-2019. אחרי שהנחיות הקדמת הבוטנים אומצו ב-2016, שיעור התינוקות שנחשפו לבוטנים לפני גיל 12 חודשים קפץ מ-21.6% ל-85.6%. אבל אלרגיה לבוטנים בגיל שנה, מתוקננת, עמדה על 2.6% לעומת 3.1% קודם: הפרש של 0.5 נקודות, ללא מובהקות סטטיסטית. החוקרים ציינו שייתכן שגורמי סביבה אחרים קיזזו את ההגנה, ושהקדמת בוטנים לבדה כנראה לא תספיק כדי למגר את האלרגיה. התובנה המרכזית: שינוי הנחיות איננו שינוי התנהגות, ושינוי התנהגות לא בהכרח מופיע מיד בנתוני האוכלוסייה.
ובישראל? הנתון האחרון שמצאנו הוא מחקר מצפון הארץ, שפורסם ב-2020 ב-Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, ובדק 1,932 פעוטות בגיל ממוצע של 22 חודשים. אלרגיה לבוטנים נמצאה ב-0.2% מהם, ואלרגיה לשומשום ב-0.93%. אלרגיה למזון בכלל עמדה על 2.8%, לעומת 0.85% במחקר ישראלי מ-2002. המחקר נערך באזור אחד בלבד, ולכן אי אפשר להכליל ממנו על כל המדינה, אבל הוא מראה שאלרגיה לבוטנים נשארה נדירה, בעוד אלרגיה למזון כללית רשמה עלייה.
מה לעשות בפועל, ואיפה צריך להיזהר
- תינוק עם אקזמה קשה או אלרגיה ידועה לביצה: לא מתחילים לבד בבית. הנחיית ה-NIAID ממליצה לשקול בדיקה לפני החשיפה, והחלטה על עיתוי וליווי עם רופא הילדים או אלרגולוג.
- תינוק בלי גורמי סיכון: אפשר לשלב בוטנים, בצורה מותאמת לגיל, יחד עם שאר המאכלים כשהוא מוכן למוצקים, סביב גיל 6 חודשים לפי משרד הבריאות.
- אחרי שהתחילו: הרציפות חשובה. ההנחיה מדברת על מנה קבועה של 6-7 גרם בשבוע, ולא על טעימה חד-פעמית.
- בפעם הראשונה: ההנחיה ממליצה לתת את המזון בבית ולא בגן או במסעדה, כשהתינוק בריא, ולהישאר לידו לפחות שעתיים לצפייה בתגובה.
כדאי גם להבהיר מה המחקר לא אומר. הוא לא אומר שכל ילד שאכל בוטנים בגיל צעיר לא יפתח אלרגיה: גם בקבוצת האכילה של LEAP, בקרב אלה שמבחן העור שלהם היה שלילי, נותרו 1.9% אלרגיים. והוא לא נותן תשובה על אגוזים אחרים או על שאר המזונות, שבהם הראיות חלשות יותר. בנוסף, LEAP נערך באוכלוסייה בסיכון גבוה, ויישומו על ילדים בריאים הוא הרחבה סבירה אך לא מוכחת.
על דרך נוספת להגן על תינוקות בחורף כתבנו בכתבה על הנוגדן נגד RSV לתינוקות בישראל.
שאלות ותשובות
מתי מתחילים לתת בוטנים לתינוק? בהנחיות האמריקאיות: 4-6 חודשים לתינוק בסיכון גבוה, אחרי הערכה רפואית; סביב 6 חודשים לתינוק עם אקזמה קלה עד בינונית; ובהתאם להרגלי המשפחה לתינוק ללא גורמי סיכון. משרד הבריאות בישראל מדבר על חשיפה לאלרגנים כבר בתחילת המזונות המשלימים, בסביבות גיל 6 חודשים.
כמה בוטנים צריך לתת? לפי הנחיות NIAID, כ-2 גרם חלבון בוטנים בהזנה הראשונה, ובהמשך כ-6-7 גרם בשבוע, שלוש פעמים בשבוע לפחות.
האם במבה מספיקה? במבה הייתה המקור המועדף בניסוי LEAP, והיא מופיעה בשמה בהנחיות. 21 חתיכות מהוות כ-2 גרם חלבון בוטנים, לפי הנחיית ה-NIAID.
האם אפשר לתת בוטנים לתינוק עם אלרגיה לביצה? זה בדיוק סוג הסיכון הגבוה שבו הניסוי נערך, אבל יש לעשות זאת רק אחרי התייעצות עם רופא ולפעמים אחרי בדיקה, ולא על דעת עצמכם.
מקורות
- Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, et al. "Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy." Journal of Allergy and Clinical Immunology, נובמבר 2008 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19000582/
- Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al. "Randomized Trial of Peanut Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy" (LEAP). New England Journal of Medicine, פברואר 2015 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4416404/
- Du Toit G, et al. "Effect of Avoidance on Peanut Allergy after Early Peanut Consumption" (LEAP-On). New England Journal of Medicine, מרץ 2016 – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514209
- "Follow-up to Adolescence after Early Peanut Introduction for Allergy Prevention." NEJM Evidence, מאי 2024 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38804779/
- Perkin MR, et al. "Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants" (EAT). New England Journal of Medicine, מרץ 2016 – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514210
- Togias A, et al. "Addendum guidelines for the prevention of peanut allergy in the United States: Report of the NIAID-sponsored expert panel." Journal of Allergy and Clinical Immunology, ינואר 2017 – https://www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20and%20Parameters/Addendum-guidelines-for-the-prevention-of-peanut-allergy-in-the-United-States.pdf
- משרד הבריאות, אגף התזונה: "שאלות ותשובות על תזונת תינוקות ופעוטות בזמן משבר הקורונה", 3 במאי 2020 – https://www.gov.il/BlobFolder/policy/nutd-219669020/he/files_circulars_nut_nutd-219669020.pdf
- Katz Y, Rothenberg ME. "Infant Feeding: Swinging the Pendulum from Late to Early Introduction of Food." Israel Medical Association Journal, נובמבר 2016 – https://allergysite.co.il/wp-content/uploads/2022/12/INFANT-FEEDING-REview-IMAJ-2016.pdf
- Gabryszewski SJ, et al. "Guidelines for Early Food Introduction and Patterns of Food Allergy." Pediatrics, אוקטובר 2025 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41110838/
- Soriano VX, et al. "Association Between Earlier Introduction of Peanut and Prevalence of Peanut Allergy in Infants in Australia." JAMA, יולי 2022 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9257582
- Garkaby J, et al. "The Sesame-Peanut Conundrum in Israel: Reevaluation of Food Allergy Prevalence in Young Children." Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2021 – https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2213219820308254