כשאדם בן 78 מגיע לרופא המשפחה, הוא מביא איתו לא פעם שקית ניילון עם קופסאות: משהו ללחץ הדם, משהו לכולסטרול, כדור לסוכר, אחד לשינה, אחד לקיבה, ועוד אחד שהמליץ עליו רופא אחר לפני שנתיים. כל תרופה נרשמה מסיבה טובה. השאלה שכמעט אף אחד לא שואל היא מה קורה כשכולן נמצאות יחד בגוף אחד.
התשובה לשאלה הזאת קיבלה לאחרונה מספרים. בדוח מיוחד על היערכות המדינה להזדקנות האוכלוסייה, שפורסם ביוני 2026, קבע מבקר המדינה שב-2024 ביצעו קופות החולים בדיקות לאיתור ריבוי תרופות והתאמתן רק עבור כ-4% מחבריהן בני 65 ומעלה. באותה שנה, בקופה אחת שהמבקר לא ציין את שמה, לכ-27% מהקשישים היו רשומות יותר משבע תרופות.
מהו ריבוי תרופות, ומאיזה מספר זה נחשב "יותר מדי"?
ריבוי תרופות, או בלעז פוליפרמזיה, הוא נטילה של כמה תרופות במקביל. אין מספר קסם אחד. חלק מהחוקרים מגדירים אותו מחמש תרופות ומעלה, ואחרים משמונה ומעלה. מבקר המדינה ציין בדוח מ-2011 שהמצב מנבא במידה רבה אשפוזים וסיבוכים בריאותיים, ובהם נפילות ושברים. בדוח של 2026 הוא הוסיף שככל שמספר התרופות עולה, בייחוד מעל שבע-שמונה, הסיכוי לאינטראקציות שליליות בין תרופות עולה משמעותית.
ההגדרה הזאת לא אומרת שכל תרופה מיותרת. מי שחי עם לחץ דם גבוה, סוכרת ומחלת לב באמת זקוק לכמה תרופות, וחלקן מצילות חיים. הבעיה מתחילה כשאף אחד לא עוצר לשאול אילו מהן עדיין נחוצות, אילו מתנגשות ואילו נרשמו כדי לטפל בתופעת לוואי של תרופה אחרת.
כמה קשישים בישראל נוטלים חמש תרופות ויותר?
אין נתון לאומי עדכני אחד, ולכן כדאי להסתמך על מה שכן נמדד. המדד הישראלי הרחב ביותר הוא סקרי "מבט זהב" של משרד הבריאות, שנערכו בקרב בני 65 ומעלה החיים בקהילה ופורסמו ב-2022 בכתב העת BMC Geriatrics. הם כללו גם תרופות ללא מרשם. בשנים 2005-2006 נטלו חמש תרופות ויותר 64.2% מהנסקרים, וב-2014-2015 ירד השיעור ל-56.3%. נטילה של שמונה תרופות ויותר ירדה בין שתי התקופות מ-29.9% ל-22.7%.
כלומר, התמונה השתפרה, אבל לא נעלמה: יותר ממחצית הקשישים נוטלים חמש תרופות או יותר, ולמי שסובל מארבע מחלות כרוניות או יותר הסיכוי לריבוי תרופות גבוה פי 6.4 מאשר למי שסובל מאחת עד שלוש (יחס סיכויים מתוקנן). החוקרים סיכמו שהתופעה, אף שפחתה, "דורשת תשומת לב מתמדת". חשוב לזכור שהנתון האחרון בסקר הוא מ-2014-2015, כלומר מלפני יותר מעשור.
למה בכללית כמעט פי חמישה ממאוחדת? הפער שהמבקר מצא
הנתון המפתיע ביותר מגיע מדוח שנתי של מבקר המדינה שפורסם ב-2011 ובדק נתוני 2010. המבקר בחן כמה מבוגרים בני 75 ומעלה נוטלים שמונה תרופות כרוניות או יותר, והשווה בין הקופות. התוצאה: 34.3% בכללית, 15.2% במכבי ו-7.3% במאוחדת. הפער בין כללית למאוחדת הוא כמעט פי חמישה. נתוני לאומית, 51%, אינם מוצגים כאן, כי הם אינם ברי השוואה: המבקר ציין שבסיס הנתונים שלה לקוי, הוא נלקח משניים מארבעה מחוזות ובוסס על דוח לבני 65 ומעלה.
המבקר כתב שאין זה סביר שהפער נובע מפערים חברתיים-כלכליים או מפריפריה מול מרכז, ושמתעורר חשש שהטיפול בקופות אינו מיטבי. הוא לא קבע מי צודק, והעיר שהפער עשוי להצביע על שימוש יתר בקופה אחת או על שימוש חסר בקופה אחרת. זו נקודה חשובה: פחות תרופות אינן בהכרח טיפול טוב יותר, ויותר תרופות אינן בהכרח טיפול גרוע. מה שהפער מראה הוא שבאותה מדינה, עם אותן הנחיות, הרגלי הרישום שונים מאוד זה מזה. זה נתון בן 15 שנה, ואין לנו דרך לדעת אם הפער נשמר, גדל או הצטמצם. עם זאת, לא מצאנו פרסום שוטף של נתון דומה, וזה חלק מהסיפור.
מי בודק את ארון התרופות? 4% בלבד בשנת 2024
בדוח ההזדקנות של 2026 מצא המבקר שב-2025 היו כ-1.3 מיליון בני 65 ומעלה חברים בארבע הקופות, כ-13% מכלל המבוטחים. לפי אומדנים שהציג המבקר, ב-2018 היוו הזקנים כ-36% מכלל ההוצאה על בריאות וכ-41% מההוצאה על תרופות, הרבה מעבר לשיעורם באוכלוסייה. זו גם קבוצה שרגישה במיוחד לתופעות לוואי: הדוח מ-2011 מציין שריבוי תרופות מנבא נפילות ושברים.
מול זה עומד נתון הביקורת: ב-2024 נערכו בדיקות לאיתור ריבוי תרופות והתאמתן לכ-4% מבני ה-65 ומעלה בלבד. באחת הקופות, ל-16% מהקשישים היו רשומות יותר משבע תרופות בכל אחת מהשנים 2019-2024, ובשנת 2024 לבדה השיעור עמד על 27%. המבקר לא פרסם את שם הקופה, ולכן אי אפשר להכליל מהנתון לכלל המערכת. עם זאת הוא מראה מה קורה כשמסתכלים: בקופה הזאת, יותר מאחד מכל ארבעה מבוגרים רשום עם מצבור תרופות שמעורר שאלות.
עוד פרט מהדוח: מכבי משתמשת מ-2019 במדד שבריריות הכולל גם ריבוי תרופות, ומאוחדת משתמשת בו מ-2024. משרד הבריאות, מצדו, המליץ במסגרת תוכנית ההזדקנות המיטבית על תוכנית לאומית לשימוש מושכל בתרופות, ופרסם מבחן תמיכה לתוכניות ייעוץ רוקחי, כלומר פגישה בין רוקח למטופל מבוגר הנוטל שש תרופות או יותר.
האם אפשר להפחית תרופות בלי לפגוע? מה מראה מחקר שיבא
אם מדובר בבעיה, אפשר לשאול אם הפחתה באמת עובדת. מחקר שפורסם באפריל 2024 בכתב העת Frontiers in Medicine, מהמרכז הרפואי שיבא, עקב אחרי 307 מטופלים בני 65 ומעלה שנטלו לפחות שש תרופות מרשם, במשך שלוש עד עשר שנים. קבוצה אחת, 146 מטופלים, הפסיקה יותר ממחצית מתרופותיה, בממוצע 6.7 תרופות לאדם. בקבוצה השנייה, 161 מטופלים, הופסקו בממוצע 2.2 תרופות.
התוצאות: אין הבדל מובהק בהישרדות לאחר שלוש שנים, 73% בשתי הקבוצות. שיעור האשפוזים היה גבוה מעט יותר בקבוצה שהפחיתה, 53% לעומת 44%, אך ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית, והמחקר לא נועד לשלול עלייה בסיכון. שביעות הרצון, כפי שדווחה במחקר, הייתה 86% בקבוצה שהפחיתה, לעומת 35%, והשינה השתפרה אצל 43% לעומת 17.5%.
הסתייגות נחוצה: זה מחקר תצפיתי ולא ניסוי מבוקר. המטופלים שהפחיתו תרופות לא נבחרו באקראי, והדיווח על שביעות רצון ושינה היה עצמי. אי אפשר לטעון שההפחתה גרמה לשיפור. אפשר לומר שבקבוצה של מטופלים שפנו לחוות דעת שנייה אצל גריאטר, והופחתו להם תרופות בליווי רפואי, לא נמצא הבדל בהישרדות.
האם הבעיה היא רק מספר התרופות?
לא. סוג התרופה חשוב לא פחות. מחקר של כללית שפורסם ב-2017, על נתוני 2014 ועל מדגם של 10% מהמבוטחים, בדק רכישת תרופות הרגעה ושינה מסוג בנזודיאזפינים ותרופות מסוג Z. הן נרכשו על ידי 7% מבני 21-64, ועל ידי 32% מבני 65 ומעלה ו-49% מבני 85 ומעלה. מבין המבוגרים שנטלו אותן, 59% היו משתמשים ארוכי טווח.
גם כאן הנתון ישן, והוא נוגע לקופה אחת. אבל הוא חשוב משום שקריטריוני Beers של איגוד הגריאטרים האמריקאי, רשימה מקצועית של תרופות שיש להיזהר מהן אצל מבוגרים, כוללים, לפי הספרות המקצועית, תרופות הרגעה ושינה מהסוג הזה, בשל החשש לנפילות ולפגיעה קוגניטיבית. הרשימה מתעדכנת מדי כמה שנים, והגרסה העדכנית פורסמה ב-2023. על העלות שמשפחות נושאות בטיפול בהורים מבוגרים כתבנו כאן.
מה זה אומר לבני משפחה של קשיש?
הדוח של המבקר מדבר על מערכת, אבל התוצאה מורגשת בסלון של כל משפחה. מי שמלווה הורה מבוגר לביקורים אצל רופאים שונים הוא לעיתים קרובות הגורם היחיד שרואה את כל התמונה. רופא המשפחה מכיר את מה שהוא רשם, רופא הלב את מה שהוא רשם, והרופא שטיפל בו באשפוז האחרון הוסיף תרופה בלי שמישהו ביטל אחרת. שום גורם אינו אחראי לתמונה הכוללת אם לא ביקשו ממנו.
לכן הסקירה, בפועל, מתחילה מהמשפחה: לאסוף, לרשום, לשאול. ואם התשובה לשאלה "בשביל מה התרופה הזאת?" היא "לא יודעים", זו כבר סיבה לבדוק. זה לא אומר שהתרופה מיותרת, אבל זה בדיוק מה שסקירה נועדה לברר.
איך מבקשים סקירת תרופות אצל רופא המשפחה או הרוקח?
- להכין רשימה מלאה. כל התרופות, כולל אלה ללא מרשם, ויטמינים ותוספים, עם המינון ומי רשם כל אחת. הדרך הטובה ביותר היא להביא את הקופסאות עצמן.
- לבקש במפורש "סקירת תרופות". אפשר לבקש מרופא המשפחה לעבור על הרשימה כולה, ולשאול על כל תרופה: מה המטרה, האם עדיין נחוצה, ומה קורה אם מפסיקים.
- לשאול רוקח. רוקח שרואה את כל הרכישות, ברוקחות אחת או בקופה אחת, יכול לזהות כפילויות גם כשהתרופות נרשמו אצל כמה רופאים. מבחן התמיכה של משרד הבריאות נועד לתוכנית שבה רוקח נפגש עם מטופל בן 65 ומעלה הנוטל שש תרופות ויותר.
- לא להפסיק תרופה לבד. הפסקה פתאומית של תרופות לב, לחץ דם או הרגעה עלולה להזיק. ההפחתה צריכה להתבצע בליווי רופא, בהדרגה כשצריך.
- לעשות זאת אחרי כל אשפוז. אחרי שחרור מבית חולים רשימת התרופות עשויה להשתנות, וזה רגע טוב לוודא שהיא עדיין מתאימה.
על תרופות שנעלמות מהמדף כתבנו כאן.
שאלות ותשובות
מהו ריבוי תרופות ומאיזה מספר הוא מתחיל? אין הגדרה אחת. חלק מהחוקרים מתחילים מחמש תרופות במקביל, אחרים משמונה. מבקר המדינה מציין שהסיכון לאינטראקציות עולה בעיקר מעל שבע-שמונה תרופות.
כמה מבני ה-65 ומעלה נבדקו בקופות לריבוי תרופות? לפי דוח מבקר המדינה מיוני 2026, כ-4% בלבד ב-2024. באחת הקופות ל-27% מהקשישים היו רשומות יותר משבע תרופות.
האם הפחתת תרופות בטוחה? במחקר תצפיתי מבית החולים שיבא לא נמצא הבדל בהישרדות לאחר שלוש שנים בין מי שהפחיתו יותר ממחצית מתרופותיהם לבין מי שלא. אבל ההפחתה צריכה להיעשות אך ורק בליווי רופא או רוקח, ולא על דעת המטופל.
מקורות
- היערכות מדינת ישראל להזדקנות האוכלוסייה (פרק מערכת הבריאות). משרד מבקר המדינה, דוח מיוחד, יוני 2026. https://library.mevaker.gov.il/sites/DigitalLibrary/Documents/2026/Population-Aging/2026-Population-Aging-103.docx
- טיפול מרובה תרופות לקשישים. משרד מבקר המדינה, דוח שנתי 61ב, 2011. https://library.mevaker.gov.il/sites/DigitalLibrary/Documents/61b/2011-61b-202-Trufot.pdf
- Polypharmacy among community-dwelling older adults in Israel – Mabat Zahav national surveys. BMC Geriatrics 2022;22:502. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9190091
- Garfinkel D., Levy S. et al. Optimizing clinical outcomes in polypharmacy through poly-de-prescribing. Frontiers in Medicine, אפריל 2024. https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2024.1365751/full
- Steinman M. et al. Benzodiazepine and Z-drug use among older adults in a large Israeli health system. Journal of General Internal Medicine 2017;32(8):891-899. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5515792
- American Geriatrics Society 2023 Updated AGS Beers Criteria. Journal of the American Geriatrics Society 2023;71(7):2052-2081. https://psnet.ahrq.gov/issue/american-geriatrics-society-2023-updated-ags-beers-criteria-potentially-inappropriate