מאז סוף אוקטובר, כשהמחוגים זזו שעה אחורה, חשוך כבר אחר הצהריים. לאנשים רבים זה מסתכם בהרגשה של עייפות קלה ותיאבון גדול יותר לפחמימות. אצל חלקם זה הרבה יותר: דיכאון שחוזר כל חורף, מתחיל בסתיו ונעלם באביב. ברפואה קוראים לו הפרעה רגשית עונתית, ובשפה היומיומית – דיכאון חורף.
השאלה העניינית היא מה כדאי לעשות כשזה קורה. התשובה המקובלת היא מנורת אור חזק בבוקר. אבל ניסוי רחב היקף יחסית שפורסם ב-American Journal of Psychiatry הראה שיש חלופה, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ייעודי, ושבחורף השני אחרי הטיפול היא מחזיקה מעמד טוב יותר. הנה מה שהניסוי מלמד, ומה הוא אינו מלמד.
האם דיכאון חורף קיים בישראל, והאם הוא נפוץ?
התשובה הכנה היא: לא ידוע במדויק. לא מצאנו סקר אפידמיולוגי ישראלי שמודד את שכיחות ההפרעה. מה שידוע הוא שהיא קשורה לקו הרוחב, ושככל שמתרחקים מקו המשווה היא שכיחה יותר. סקירה של 20 מחקרי שכיחות רטרוספקטיביים, שפורסמה ב-Acta Psychiatrica Scandinavica בשנת 2000, מצאה טווח רחב מאוד: מ-0% ל-9.7%, והשכיחות השתנתה גם בין קבוצות אתניות.
ישראל נמצאת דרומית לאירופה, ולכן אין לצפות כאן לשכיחות כמו במדינות הצפוניות. עם זאת, גם בחורף הישראלי הימים מתקצרים, ויש אנשים שמגיבים לכך בירידה במצב הרוח.
מה שחשוב לדעת: האבחנה אינה תלויה במדינה. מי שחווה בכל חורף פרק של דיכאון, כלומר מצב רוח ירוד לאורך זמן והפרעה בתפקוד, והפרק חולף בקיץ, כדאי שיבדוק זאת עם איש מקצוע, ולא יסתפק בהסבר של "זה רק החורף".
מהי בעצם הפרעה רגשית עונתית?
בספרות המחקר מגדירים אותה כפרק של דיכאון קליני שחוזר בדפוס עונתי: הוא מופיע בסתיו או בחורף ומשתפר באביב או בקיץ. המשתתפים בניסוי של רוהן היו מבוגרים עם "דיכאון מז'ורי חוזר בדפוס עונתי", וכך הם נבדלו מאנשים שפשוט מרגישים קצת פחות נמרצים כשמחשיך מוקדם.
עד לניסוי הגדול הבסיס לטיפול השיחתי היה צנוע. לפי המאמר, מחקרי הפיילוט הקודמים כללו 84 מבוגרים בלבד, והראו שיפור גדול ודומה בקבוצת הטיפול השיחתי ובקבוצת האור, ושניהם עלו על קבוצת המתנה. הניסוי החדש נועד לבחון זאת בהיקף גדול יותר.
מה מראים הניסויים על טיפול באור?
הטיפול הקלאסי הוא תיבת אור, מנורה שמדמה את אור השמש. לפי סקירה שפורסמה ב-European Psychiatry ב-2023, רוב המטופלים רואים שיפור כבר בשבוע הראשון, ומכשירים איכותיים מאפשרים מפגשים קצרים יותר, עד 30 דקות בכל פעם. ההנחיות הקליניות, כפי שמצוטטות במחקר של קלי רוהן מאוניברסיטת ורמונט, ממליצות להתחיל טיפול יומי מהתסמין הראשון בסתיו או בחורף, ולהמשיך עד שהמצב משתפר באביב או בקיץ.
בניסוי של רוהן ועמיתיה טופלו 89 מבוגרים באור בעוצמה של 10,000 לוקס, שהחל ב-30 דקות בכל בוקר והותאם בהמשך לפי התגובה ותופעות הלוואי. בסוף שישה שבועות, 47.2% מהמטופלים באור הגיעו להפוגה לפי ראיון קליני סטנדרטי. מכאן שיש גם צד שני: כ-53% מהמטופלים באור לא הגיעו להפוגה, ולכן מחפשים חלופות.
מהו הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי לדיכאון חורף?
זה טיפול שיחתי שפותח במיוחד להפרעה העונתית. בניסוי שהשווה אותו לאור הוא ניתן בקבוצות, ב-12 מפגשים בשישה שבועות, בשני מפגשים של 90 דקות בשבוע, על ידי פסיכולוגים בעלי דוקטורט. זו מתכונת מחקרית, ולא בהכרח כזו שזמינה בכל קליניקה בישראל.
בתום הטיפול הפעיל התוצאות היו כמעט זהות. מדד ההפוגה לפי הראיון הקליני הראה 47.6% בקבוצת הטיפול השיחתי ו-47.2% בקבוצת האור. על פי מדד שני, שאלון דיווח עצמי, הנתונים היו 56.0% ו-63.6% בהתאמה. המסקנה של החוקרים: בפרק הדיכאון עצמו שני הטיפולים יעילים באותה מידה, וניתן לשקול כל אחד מהם.
מה קורה בחורף הבא ובחורף שאחריו?
כאן מתחיל ההבדל. מחקר ההמשך של אותה קבוצה, שפורסם ב-2016, עקב אחר המשתתפים (177 בתחילתו) בחורף הראשון והשני אחרי הטיפול. בחורף הראשון לא נמצא הבדל: חזרה של הדיכאון דווחה אצל 28.9% מהקבוצה השיחתית ואצל 24.9% מקבוצת האור. אבל בחורף השני נפתח פער: 27.3% בקבוצה השיחתית לעומת 45.6% בקבוצת האור, הבדל שהחוקרים מצאו מובהק סטטיסטית. גם בהפוגה לפי שאלון הדיווח העצמי נמצא בחורף השני יתרון מובהק לטיפול השיחתי, בעוד שבמדד ההפוגה לפי הראיון הקליני לא נמצא הבדל מובהק.
למה הפער נפתח דווקא בחורף השני?
המחקר לא עונה על השאלה הזאת באופן מלא, אבל נתון אחד נותן רמז. בחורף הראשון אחרי הטיפול דיווחו 34.9% מקבוצת האור שהם ממשיכים להשתמש במנורה, ובחורף השני 30.6%. כלומר, כשני שלישים מקבוצת האור כבר לא השתמשו במנורה. בקבוצה השיחתית, לשם השוואה, 7.1% השתמשו באור בחורף הראשון ו-13.4% בשני.
זה רמז, לא הוכחה: הניסוי לא תוכנן לבדוק אם הפער נובע מהפסקת השימוש. מה שברור הוא שטיפול באור מחייב התמדה יומית בכל חורף מחדש, ושהתמדה כזו אינה מובטחת.
כמה הניסוי מייצג את החיים האמיתיים?
יש בו נקודות חוזק. הניסוי נערך בקרב מבוגרים מהקהילה, והחוקרים הקלו בקריטריוני ההכללה כדי לאפשר גם הפרעות נלוות ונטילת תרופות נוגדות דיכאון במינון יציב. זה קרוב יותר למי שמגיע בפועל לקליניקה. בנוסף, החוקרים דיווחו שאבחנה נלווית בתחילת הטיפול נקשרה לציוני דיכאון גבוהים יותר לאורך שישת שבועות הטיפול, בשתי הקבוצות.
אבל יש גם מגבלות: המדגם הוא אמריקאי, והמעקב הסתמך בין היתר על שיחות טלפון ועל ביקורי מעקב בינואר או בפברואר. כמו כן, הניסוי השווה בין שני טיפולים בנפרד, ולא בדק מה קורה כששניהם משולבים.
מה כדאי לעשות כבר עכשיו?
- להתחיל מוקדם. ההנחיות ממליצות לא לחכות לשיא החורף ולהתחיל מהסימנים הראשונים.
- לשלב אור טבעי בבוקר. על חשיבות אור הבוקר לשעון הביולוגי כתבנו במדריך להיגיינת אור.
- לא לוותר על שגרת שינה. כך הראינו בכתבה על סדירות בשינה.
- לפנות לאיש מקצוע אם התסמינים נמשכים או פוגעים בתפקוד. על הנגישות לטיפול נפשי בישראל כתבנו בכתבה על הנגישות לטיפול נפשי.
- לבחור טיפול יחד עם איש מקצוע. הבחירה תלויה גם ביכולת להתמיד: במנורה כל בוקר, או בסדרת מפגשים. מנורת אור אינה מתאימה לכולם, ולכן יש להתייעץ עם רופא או רופאה לפני שימוש.
אילו אפשרויות נוספות קיימות?
הסקירה האירופית מ-2023 מונה, לצד האור והטיפול השיחתי, שתי דרכים נוספות: שינויים באורח החיים, כמו חשיפה לשמש, פעילות גופנית וניהול לחצים, וטיפול תרופתי ממשפחת ה-SSRI. הסקירה אינה משווה ביניהן, ולכן אי אפשר לדרג אותן על פיה. החלטה על תרופה היא עניין לרופא או לרופאה, ואין להתחיל או להפסיק טיפול כזה על סמך כתבה.
מה שכן ברור מן הניסוי האמריקאי הוא שאין צורך לבחור בטיפול אחד "הנכון" לכולם. כשיותר ממחצית מהמטופלים אינם מגיעים להפוגה בכל אחד מהטיפולים, ההתאמה האישית חשובה: מה זמין, מה אפשר להתמיד בו ומה כבר נוסה בחורפים קודמים.
מה בשורה התחתונה?
אם כל חורף מביא איתו פרק ארוך של מצב רוח ירוד, ההמלצה הפרקטית היא לא לחכות. האור הוא הטיפול המקובל, ושיפור בו נצפה כבר בשבוע הראשון. לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי ייעודי יש ראיות לכך שהשפעתו מחזיקה גם בחורף השני, והבחירה ביניהם תלויה בעיקר בשאלה מה אפשר לקיים לאורך זמן.
מה הניסוי אינו אומר?
חשוב לשמור על פרופורציות. המשתתפים היו מבוגרים בארצות הברית שאובחנו עם דיכאון קליני עונתי, ולא אנשים עם תחושת עצבות קלה בחורף. הניסוי לא נערך בישראל, והמדגם, 177 משתתפים, אינו גדול. לכן מי שמרגיש רק מעט עייף בנובמבר אינו בהכרח במצב שבו הנתונים האלה רלוונטיים לו, ושני הטיפולים שנבדקו נועדו לדיכאון קליני.
עוד הסתייגות חשובה נוגעת לחורף הראשון. בשנה שאחרי הטיפול לא נמצא הבדל בין הקבוצות, ואם מסתכלים רק עליה אפשר היה להסיק שהטיפולים שקולים. רק המעקב לאורך שנתיים חשף פער. לכן הממצא מצדיק שיחה עם איש מקצוע ולא החלפת טיפול ביוזמה אישית, ובוודאי שאינו מחליף ייעוץ אישי.
שאלות ותשובות
מה ההבדל בין עצבות חורף לדיכאון חורף? דיכאון חורף הוא אבחנה קלינית של פרק דיכאון שחוזר בעונה מסוימת. עצבות קלה או עייפות בחורף אינה בהכרח הפרעה, אך אם היא פוגעת בתפקוד כדאי לבדוק.
איזה טיפול יעיל יותר, אור או טיפול שיחתי? בפרק הדיכאון עצמו שניהם יעילים באותה מידה: הפוגה ב-47.6% בטיפול שיחתי ו-47.2% באור. בחורף השני אחרי הטיפול חזר הדיכאון ב-27.3% מקבוצת הטיפול השיחתי, לעומת 45.6% מקבוצת האור.
כמה זמן צריך לשבת מול מנורת אור? בניסוי של רוהן הטיפול התחיל ב-30 דקות בבוקר בעוצמה של 10,000 לוקס, ואז הותאם לפי התגובה. כדאי להתייעץ עם איש מקצוע לפני שבוחרים מכשיר.
האם דיכאון חורף שכיח בישראל? אין נתון ישראלי ידוע. סקירה בינלאומית מצאה טווח של 0% עד 9.7% במחקרים שונים.
מקורות
- Rohan KJ et al., "Randomized Trial of Cognitive-Behavioral Therapy Versus Light Therapy for Seasonal Affective Disorder: Acute Outcomes", American Journal of Psychiatry 2015;172:862-869 – https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.14101293
- Rohan KJ et al., "Outcomes One and Two Winters Following Cognitive-Behavioral Therapy or Light Therapy for Seasonal Affective Disorder", American Journal of Psychiatry 2016;173(3):244-251 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4939843/
- Jupe T et al., "Treatment of Seasonal Affective Disorder. The efficacy of Light therapy", European Psychiatry 2023;66(Suppl 1):S604-S605 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10661146/
- "An overview of epidemiological studies on seasonal affective disorder", Acta Psychiatrica Scandinavica, 2000 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10721866/
- Psychiatric News, American Psychiatric Association, סיכום ממצאי מחקר ההמשך של רוהן – https://psychnews.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.pn.2015.5b10